剖宮產術8184例指征分析

[摘要] 目的 降低剖宮產率。 方法 回顧分析我院2006年1月～2011年1月8 184例剖宮術的剖宮產指征。 結果 2006年1月～2011年1月我院剖宮產指征以胎兒窘迫、社會因素以及瘢痕子宮為主要的三大指征，剖宮產率雖有所下降，仍存在下降的空間。 結論 降低剖宮產率的主要途徑：控制社會因素剖宮產。

[關鍵詞] 剖宮產術；剖宮產率；指征

[中圖分類號] R714.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0149-02

自1912年“子宮下段剖宮產術”首次應用，隨著麻醉和剖宮產術技術的提高、輸血的進展、感染的控制及受圍生醫學、優生學、計劃生育等的影響，剖宮產的母嬰死亡率均大大降低，并且研究表明除了歐洲以外世界絕大部分地區剖宮產率與母嬰死亡率呈負相關[1]，從而使剖宮產率迅速升高。2011年研究表明，目前47.2%的國家剖宮產率大于15%。剖宮產手術雖然是一種安全的手術，但有一定的近期、遠期并發癥。最近研究表明剖宮產將增高學齡前兒童的肥胖率[2]，增加了子代患血管性疾病及內分泌疾病的可能性。因此，必須嚴格掌握手術適應證，控制不合理的剖宮產術，降低剖宮產率。本研究對我院近5年剖宮產指征的因素進行分析，探討各項指征的可控性，以尋找降低剖宮產率的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院產科2006年1月～2011年1月住院分娩的所有剖宮產病例共8 184例，對所有病歷及相關資料作歸納總結，分析剖宮產的指征，探討剖宮產率產生的原因。

1.2 統計學處理

計數資料采用卡方檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產術8 184例的剖宮產指征

見表1。剖宮產指征主要包括胎兒窘迫、社會因素、瘢痕子宮、頭位難產和臀位。剖宮產指征統計中，以第一指征為準進行統計。

2.2 2006～2011年間剖宮產率的比較

見表2。

3 討論

從表1中所見，我院產科2006～2011年剖宮產指征中，占前三位的為胎兒窘迫、社會因素、瘢痕子宮；其余比例相對較大的為頭位難產和臀位。下面對以上指征的剖宮產術進行具體分析，以求尋找降低剖宮產率行之有效的方法。

3.1 胎兒窘迫

以胎兒窘迫為手術指征的剖宮產占剖宮產術的首位。根據術中所見及新生兒臍動脈血血氣分析，對胎兒窘迫的診斷存在一定的偏倚。2006年以來雖然單憑一過性胎心率減速或單純的羊水中、重度糞污染的胎兒窘迫例數有明顯降低，而根據Manning評分[3]預測胎兒窘迫例數有所升高，其中尤其是單純羊水過少[4]時的胎兒窘迫診斷明顯增多，還是會存在對于胎兒窘迫的過度診斷。由于臍動脈血血氣分析能準確直接地反映胎兒體內的氧合和酸堿平衡情況，比Apgar評分更客觀地反映胎兒缺血、缺氧的程度，并對指導新生兒治療和判斷預后有重要價值，故術后根據臍動脈血血氣分析結合Apgar評分作為判斷胎兒窘迫診斷準確率的評價標準[5]，發現術前胎兒窘迫診斷過度的例數仍存在一定的比例，但這部分比例相對較小且很難再下降了。因此控制此部分指征的剖宮產率將無法成為降低剖宮產率的突破口。

3.2 社會因素

以社會因素為指征的剖宮產手術近年來無明顯下降，占剖宮產手術指征第二位，是剖宮產率下降困難的一個重要原因。2006年有報道稱，孕周大于或等于39周的孕婦，可通過選擇剖宮產術降低或避免陰道分娩可能造成的肩難產、胎兒損傷、新生兒腦病和胎死宮內的發生[6]。很多孕產婦及家屬就只片面地看到剖宮產的優點，認為剖宮產是絕對安全的，而不愿承受任何可能發生的風險是社會因素剖宮產的一大原因；其次，孕產婦對于分娩的緊張、分娩疼痛的恐懼以及對于陰道分娩成功的信心缺乏，也是社會因素剖宮產的另一大原因。為降低此部分剖宮產率，2006年開始我科加大宣傳陰道分娩的好處及剖宮產對于產婦和新生兒的近期、遠期并發癥，并引入導樂式分娩，但社會因素剖宮產率仍無下降趨勢，2010～2011年度我科強制性減少了社會因素的床位數，才使社會因素剖宮產率得以控制，從而降低了剖宮產率。

3.3 瘢痕子宮

以瘢痕子宮為指征的剖宮產手術占據了剖宮產的第三位。究其原因有以下兩方面：第一，由于有一定數量的剖宮的產婦避孕措施失敗，在第一次剖宮產術后8～12個月內再次妊娠并拒絕早期終止妊娠，故這部分產婦的再次剖宮產率無法避免。第二，瘢痕子宮的孕產婦陰道試產風險性相當大，而且成功率不高。研究顯示，在瘢痕子宮的孕產婦中有41.04%的人符合陰道試產的指征并愿意進行陰道試產，但結果有51.72%的孕產婦最終以再次剖宮產終止妊娠，48.28%的人成功經陰道分娩[7]。故此部分剖宮產率的控制，有賴于對孕產婦進行避孕措施的教育與指導，并需控制第一次剖宮產的發生，尤其是社會因素剖宮產。

3.4 頭位難產

以頭位難產作為指征而行剖宮產手術的占剖宮產的第四位，這部分的剖宮產率還是存在一定下降空間的。除了絕對性的骨盆各平面狹窄、嚴重骨盆畸形、高直后位、前不均傾、頦后位等無法避免的剖宮產之外。對于骨盆相對性和臨界性的狹窄，可以通過產前檢查及時發現，及時合理控制孕產婦體重從而控制胎兒體重在合理范圍內，臨產后加強監護，在產程中及時發現異常并予以及時處理，還是能降低此部分剖宮產率的，關鍵在于產科醫師對孕產婦合理的管理和不斷提高產科醫師的難產處理技術。

3.5 臀位

以臀位為剖宮產指征的剖宮產占剖宮產的第5位，這部分剖宮產的存在，還是由于臀位經陰道分娩存在胎兒損傷、圍生兒病死率較高等危險，應家屬及產婦要求而直接采用剖宮產，導致剖宮產率增高。由此可見，降低這部分剖宮產率的關鍵在于及時發現臀位，及時糾正臀位，在無禁忌證的情況下采用各種矯治措施，使之轉為頭位，創造陰道分娩的條件。對于無法矯正為頭位的孕產婦，進行臀位Westin評分，總評分大于8分的，可在嚴密觀察下行陰道分娩。

經以上分析，雖然存在剖宮產率下降的空間，但從實際情況來看還是存在一定困難的。胎兒窘迫為指征的剖宮產率已無明顯下降可能，頭位難產和臀位剖宮產率的下降在于孕產婦的嚴格管理和產科醫師處理難產技術的提高，需要孕產婦的配合和對產科醫師多年的培訓，疤痕子宮可控剖宮產率可通過社會因素剖宮產率得以控制。而從表2中可以看到，2010～2011年度剖宮產率較以往有明顯下降，原因在于社會因素剖宮產率的下降，因此控制社會因素剖宮產率將成為剖宮產率下降的關鍵和突破口，而強制性的措施和制度是主要手段。降低剖宮產率的同時要保證母嬰安全是一項系統工程，不僅是每位產科醫生的責任，還應得到全社會的重視。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-06-06）