機械通氣治療手足口病并神經(jīng)源性肺水腫54例臨床分析

[摘要] 目的 探討機械通氣對手足口病并神經(jīng)源性肺水腫的臨床價值。 方法 回顧性分析治療的54例手足口病并神經(jīng)源性肺水腫的臨床資料。 結(jié)果 54例患兒中成功治愈50例，機械通氣治療平均時長40～80 h，平均65 h。除1例患兒入院1 d病情急劇惡化、最終死亡，3例患兒入院后第4天消化道出血、循環(huán)衰竭、家屬放棄治療外，均治愈出院。 結(jié)論 機械通氣治療手足口病并神經(jīng)源性肺水腫，能降低死亡率，是一種安全、有效的輔助治療方法。

[關鍵詞] 手足口病；神經(jīng)源性肺水腫；機械通氣

[中圖分類號] R725.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0159-02

手足口病是由多種人腸道病毒[腸道病毒71型（EV71）、柯薩奇病毒A16（CA16）]引起的一種兒童常見急性傳染病，全年均可發(fā)病，以4～9月份多見，多發(fā)生于學齡前期兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒，患兒感染病毒后，多以發(fā)熱起病，同時在口腔、手足、臀部出現(xiàn)皮疹，或僅出現(xiàn)口腔黏膜皰疹，多數(shù)病例經(jīng)對癥處理后，一般可在7～10 d內(nèi)康復；但少數(shù)病例病情發(fā)展迅速，在發(fā)病1～5 d內(nèi)出現(xiàn)腦膜炎、腦干腦炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，如不能及時救治短期內(nèi)可危及生命，存活者可遺留近期及遠期后遺癥。若能及時高效地應用呼吸機支持治療，可大大提高重癥手足口病患兒的治愈率、降低死亡率。本文總結(jié)了2009～2011年我院使用美國鳥牌嬰幼兒呼吸機（AVEA呼吸機）治療的54例手足口病并神經(jīng)源性肺水腫患者，討論了機械通氣治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2009年4月～2011年4月共治療手足口病患兒54例。其中，男28例，女26例，男女比例為1.08：1；年齡8個月～5歲，平均2.5歲，其中<2歲25例（46.3%），2～3歲18例（33.3%），3～5歲11例（20.4%）。

1.2 診斷標準

54例患者均符合衛(wèi)生部制定的《手足口病預防控制指南（2008年版）》[1]及《腸道病毒（EV71）感染診療指南》[2]中規(guī)定的手足口病診斷標準及危重癥診斷標準。

1.3 癥狀與體征

重癥患兒多見于3歲以內(nèi)。發(fā)熱54例（100%），體溫都高于38℃，其中最高體溫≥39℃ 30例（55.6%），最高體溫38～38.9℃ 24例（44.4%），平均（39.31±0.58）℃；54例患兒均患有皮疹，且均在手部有分布，足部、臀部等也有分布；54例患兒均存在氣促、呼吸困難表現(xiàn)；18例（33.3%）患兒有粉紅色泡沫痰；20例（37.0%）患兒有口周紫紺；32例（59.3%）患兒肺部濕啰音；17例（31.5%）患兒嗜睡；30例（55.6%）患兒血壓升高；50例（92.6%）患兒有肺水腫、肺出血表現(xiàn)；54例患兒均無過速、過量輸液史。

1.4 研究方法

1.4.1 常規(guī)治療 ①控制顱內(nèi)高壓：快速交替使用甘露醇和速尿，20%甘露醇（0.5～1.0） g/kg，每4～6小時1次。②合理應用大量糖皮質(zhì)激素（甲基潑尼松龍）和丙種球蛋白沖擊治療：甲基潑尼松龍（10～20） mg/（kg·d），丙種球蛋白1 g/kg，2～3 d靜脈點滴。③選擇性應用血管活性劑，如米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺、東莨菪堿等，持續(xù)靜脈泵入。④有效的抗生素防治肺部感染。⑤積極控制體溫，減少氧耗，保護腦細胞：復方冬眠靈合劑（0.5～1） mg/kg緩慢靜脈滴入，患兒沉睡后輔助給予冰毯、冰枕物理降溫，體溫（肛溫）維持在34.0℃～35.5℃。

1.4.2 機械通氣治療 若常規(guī)治療后癥狀仍無改善或進行性加重，應立即進行氣管插管機械通氣治療。（1）建立人工氣道，全部經(jīng)口氣管插管。（2）人工機械通氣，給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑，咪唑安定0.15 mg/（kg·h）。（3）機械通氣的設置：①潮氣量（VT）：（6～8） mL/kg，據(jù)血氣調(diào)整；②吸氣峰壓（PIP）：20～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；③機械通氣頻率（RR）：嬰兒（20～40）次/min；④呼氣末正壓（PEEP）：6～18 cm H2O；⑤吸氣時間（Ti）：0.6～0.8 s；⑥吸入氧濃度（FiO2）：0.4～1.0；⑦脫機：低通氣參數(shù)下（吸入氧濃度<39%，PEEP<2 cm H2O，PIP<15 cm H2O）患兒恢復自主呼吸，肺水腫得到有效控制或好轉(zhuǎn)，血氣分析正常，呼吸機參數(shù)低，達到撤機指征。

2 結(jié)果

54例經(jīng)機械通氣輔助治療后，臨床表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)50例。我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患兒經(jīng)過上述機械通氣治療，存活患兒在低通氣參數(shù)下胸部X線表現(xiàn)好轉(zhuǎn)后，自主呼吸節(jié)律正常，雙肺呼吸音清，血氣正常，給予撤機。撤機后觀察3 h，動脈血氣仍正常者拔管。存活患兒7～13 h內(nèi)X線胸片改善，20～68 h內(nèi)基本恢復。50例患兒缺氧癥狀迅速改善、經(jīng)皮脈搏氧飽和度達89%的時間最短15 min，最長35 min，平均18 min，兩肺濕啰音完全消失時間40～120 min，平均70 min。54例機械通氣治療平均時長40～80 h，平均65 h。50例安全撤機并成功拔管，最終治愈出院；3例患兒入院后第4天消化道出血，循環(huán)衰竭，家屬放棄治療；1例患兒入院1 d病情急劇惡化，最終死亡。

3 討論

一般神經(jīng)源性肺水腫發(fā)病急且反應劇烈，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生，病情較輕的出現(xiàn)心率增快，聽診中可聽到濕啰音，嚴重患兒出現(xiàn)氣促、咳血性泡沫痰。

對患兒的救治過程中發(fā)現(xiàn)50例（92.6%）發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、肺出血的患兒的血糖明顯升高，高血糖是發(fā)生肺水腫的高危因素[4]。54例手足口病患兒幾乎都出現(xiàn)了CK-MB增高，只有在心肌細胞受損時，CK-MB才被釋放入血液，臨床資料中死亡組的CK-MB明顯高于存活組，所以治療時應注意保護心肌[5]。

機械通氣是神經(jīng)源性肺水腫最主要的治療措施。在機械通氣治療中，應根據(jù)患兒的生理病理特點，多采用經(jīng)口氣管插管以壓力控制為主的通氣模式，通氣參數(shù)的設定與調(diào)整應保證患兒充分的氧合并避免并發(fā)癥的發(fā)生[6]。早插管早實行機械通氣治療對治愈后患兒的恢復是有極大益處的，所以重癥患兒的早期發(fā)現(xiàn)非常重要，一旦出現(xiàn)肺水腫、肺出血應及時給予正壓通氣。若突然出現(xiàn)呼吸、心率加快或低氧血癥，需考慮神經(jīng)源性肺水腫可能，及時氣管插管機械通氣治療。但是，在發(fā)生肺水腫初期機械通氣治療時，不建議頻繁、長時間吸痰，以免造成氣道壓力降低，使肺水腫不易控制[7，8]。一般只要出現(xiàn)下列情況之一，立即實行機械通氣治療：①呼吸節(jié)律改變（呼吸暫停、雙吸氣、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸等）。②安靜時與體溫無關的呼吸頻率增快，>（50～60）次/min，或淺慢呼吸。③血氧飽和度低于0.90，經(jīng)吸氧不能改變或動脈血氣分析符合呼吸衰竭標準。④頻繁抽搐。⑤格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分<8分。⑥短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕啰音或氣道出現(xiàn)淡紅色或血性分泌物。⑦胸部X線片提示肺部有滲出性改變（單側(cè)或雙側(cè)）。⑧患兒面色蒼白、蒼灰、發(fā)紺，四肢末端濕冷，足部動脈搏動弱，毛細血管充盈時間延長（>3 s）[9-11]。

綜上所述，早期機械通氣對重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的救治效果是良好的，對降低患兒死亡率有很大的意義，可以為醫(yī)生做進一步的治療贏得時間和機會。

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（收稿日期：2012-05-29）