胸腔鏡下微創漏斗胸矯形術治療漏斗胸

[摘要] 目的 探討胸腔鏡下微創漏斗胸矯形術治療漏斗胸的安全性和療效。 方法 2009年9月～2012年7月我院共施行了17例胸腔鏡下微創漏斗胸矯形術。 結果 17例患者均順利完成手術，手術時間42～140 min，平均75 min，術中出血量約10～100 mL，平均20 mL，切口約2.5 cm，術后患者胸廓畸形明顯改善，兩例已取出鋼板，術后并發右側胸膜炎及胸腔積液各1例，術后出現切口愈合不良2例，經治療后均痊愈，術中術后均無嚴重并發癥。結論 胸腔鏡下微創漏斗胸矯形術具有操作簡單、創傷小、出血少、美觀、安全、近期療效滿意等優點，值得推廣。

[關鍵詞] 漏斗胸；胸腔鏡；微創漏斗胸矯形術

[中圖分類號] R682 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0151-02

漏斗胸是胸壁常見的先天性畸形之一，手術矯正是目前治療漏斗胸最有效的方法。傳統的手術方法有肋骨成型術、胸骨抬舉術、胸骨翻轉術等，但這些方法需切除部分肋軟骨，創傷大、出血多、手術疤痕大、不美觀及并發癥多等缺點，不易被患者及家屬接受。1998年Nuss等[1]報道了無需截骨的微創手術矯治漏斗胸的方法，并取得了滿意的效果。我院于2009年9月～2012年7月共施行胸腔鏡下微創漏斗胸矯形術治療漏斗胸17例，近期均取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共17例，男14例，女3例；年齡4～27歲，平均13.1歲，<6歲1例，6～12歲8例，13～27歲8例，合并有不完全性右束支傳導阻滯7例，肺動脈狹窄并輕度關閉不全、卵圓孔未閉1例，二尖瓣脫垂并輕度關閉不全、三尖瓣輕度關閉不全1例，脊椎側彎2例，肺功能呈輕、中度限制性通氣功能障礙15例，重度限制性通氣功能障礙1例。

1.2 術前評估

術前均行胸部X線、胸部CT、心電圖、心臟彩超、肺功能等檢查，17例患者行胸部CT掃描檢查，測量Haller指數為4.0～33.4，平均8.96。術前有明顯臨床癥狀，如活動后胸悶、氣促、心悸、反復呼吸道感染等癥狀者15例。

1.3 手術指征

包括以下2個或2個以上標準：①Haller指數>3.25；②肺功能提示限制性或阻塞性通氣障礙；③心電圖、超聲心動圖示不完全右束支傳導阻滯、瓣膜脫垂等；④畸形進展且合并明顯癥狀；⑤患者不能接受外觀畸形。

1.4 手術器械、材料

美國Walter lorenz斗胸矯形系統，包括矯形板、固定翼和配套手術工具。矯形鋼板長度的選擇，在患者胸廓凹陷最低點平面處測量兩側腋中線間水平面長度，所得的數值減去2 cm即為矯形鋼板的長度。

1.5 手術方法

17例患者采用單腔氣管插管全麻，人工氣胸下進行手術。根據患者的胸廓外形選擇合適的Nuss矯形鋼板，并制成弧形支架。單腔氣管插管靜脈全麻后，患者取仰臥位，雙上肢外展90°固定。取胸廓最凹陷水平雙側腋前線至腋中線處各做1個約2.5 cm橫切口，切開皮膚、皮膚筋膜，分離肌層并沿肋骨表面向正中方向做隧道直至漏斗凹陷邊緣。在右胸切口內用氣腹針沿著肋骨上緣進針，有落空感后停止，注入CO2形成人工氣胸，維持胸內壓在3～6 mm Hg在右。拔出氣腹針并在該處置入0.5 cm的戳卡，置入胸腔鏡監視下自右胸切口將導向穿通器由凹陷右側邊緣肋間刺入胸腔，撥開右肺組織，顯露胸骨后縱隔間隙，通過胸骨下陷處越過縱隔至凹陷左側邊緣穿出，將預先制成患兒胸廓弧度的矯形鋼板用吊帶連結到導向穿通器，其凸面朝向患者背面引出，支撐架到位后，翻轉將凹陷的胸廓撐起，達到預期形狀后，檢查胸腔內無明顯出血退出胸腔鏡，右端矯形鋼板套入固定器，將固定器用鋼絲8字縫扎在矯形鋼板上，再用吸收線將固定器縫扎在肋骨骨膜上，將左側矯形鋼板用吸收線縫扎在肋骨骨膜上，牢靠固定矯形鋼板后，從胸腔鏡切口置入導尿管，麻醉師脹肺，將右胸腔內的氣體排干凈后，拔除導尿管后，逐層縫合胸壁切口。其中1例畸形極嚴重的患者，Haller指數為9.78，合并有脊柱側彎畸形，胸骨與脊柱之間幾無間隙，需在劍突下作一2 cm小切口用手指引導通過導向穿通器進行手術，其他16例均不用在劍突下輔加切口。

術后處理：術后48 h用鎮痛泵鎮痛，之后用曲馬多緩釋片止痛，術后當天保持平臥位，盡量避免身體屈曲及扭曲。術后第1天即可下床活動，坐立時均保持胸背部伸直，不屈曲胸腰，不轉動胸腰，不滾翻，給予抗生素預防感染。術后l周左右即可出院，但要定期隨訪，1個月后復查正常時可做常規活動，3個月內不可進行劇烈活動以防矯形鋼板移位，3個月后恢復正?；顒?，兩年半后拆除鋼板。

1.6 手術效果評估

按照以下標準進行[2]：①術后胸部X線側位片較術前改善；②胸廓外觀基本平坦、對稱；③患者和家屬較滿意；④胸廓飽滿、伸展性和彈性好。符合4條者為優，3條為良，2條為中，0至1條為差。

2 結果

17例患者均在胸腔鏡下順利完成手術，1例術中發現右肺有粘連，分離時出血約100 mL，余術中無并發癥，手術時間42～140 min，平均75 min，術中出血量約10～100 mL，平均20 mL，切口約2.5 cm。術后所有患者復查胸片提示胸骨均無明顯凹陷，外觀胸廓基本平坦或飽滿、對稱，凹陷畸形明顯改善。術后并發右側胸膜炎1例，右胸腔積液并感染1例，予抗炎、穿刺抽液治療痊愈，術后出現切口愈合不良2例，經換藥治療后均痊愈。手術均較安全，出血少，創傷小，時間短，無嚴重并發癥。切口2.5 cm較傳統手術明顯減小，而且在兩側腋下，較隱蔽，美觀，不易被發現。胸廓畸形矯正好，患者和家屬均較滿意。術后定期復查2～34個月，其中兩例已取出鋼板，漏斗胸無復發，鋼板均無移位及旋轉。所有小于18歲患者的胸廓伸展性及彈性好，生長發育均無受限。術后效果優者13例，良者4例，無中及差者，優良率100%。隨訪2～34個月效果均保持良好。

3 討論

漏斗胸是胸壁常見的先天性畸形之一，是以前胸壁胸骨中下部與其兩側肋軟骨異常向后彎曲凹陷呈漏斗狀，凹陷的胸壁擠壓心臟及肺，造成心肺功能不同程度的損害，影響呼吸和循環功能，肺活量減少，功能殘氣量增多，活動耐量降低。另外漏斗胸畸形外觀可造成患者自卑感和心理損害，使患者覺得有恥辱感、交際能力受限，嚴重的可出現抑郁癥。以往傳統治療漏斗胸的方法有肋骨成型術、胸骨抬舉術、胸骨翻轉術等。但這些方法需切除部分肋軟骨及截斷胸骨，有創傷大、出血多、手術疤痕大、不美容及并發癥多等缺點，不易被患者及家屬接受。1998年Nuss等報道了無需截骨的微創手術矯治漏斗胸的方法，并取得了滿意的效果，該術式保持胸部的完整性、伸展性及柔韌性，操作簡單、創傷小、恢復快、不切骨、瘢痕小、美觀、安全等優點，得到了廣大胸外科醫師的認可，并在全世界廣泛開展，同時也獲得廣大患者及家屬的接受，逐漸替代傳統手術方法。

3.1 微創漏斗胸矯形術的適應證

微創漏斗胸矯形術的適應證包括以下2個或2個以上標準：①Haller指數>3.25；②肺功能提示限制性或阻塞性通氣障礙；③心電圖、超聲心動圖示不完全右束支傳導阻滯、瓣膜脫垂等；④畸形進展且合并明顯癥狀；⑤患者不能接受外觀畸形。根據CT檢查結果對漏斗胸凹陷程度進行評估，一般認為當Haller指數>3.25時提示漏斗胸為中、重度，應予手術治療。當肺功能、心電圖、超聲心動圖等檢查出現異常時更應及時手術。本組病例Haller指數，為4.0～33.4，平均8.96。當Haller較大，說明畸形越明顯，手術難度相對大，本組1例Haller 9.78的患者，合并脊柱側彎，胸骨與脊柱之間幾無間隙，需在劍突下作輔助一個2 cm小切口輔助手術。其他合并征對手術均無影響。

3.2 微創漏斗胸矯形術的最佳年齡

該術式最佳年齡是6～12歲[3]，因為此時段患兒的胸廓柔韌性、彈性好，可塑性大，并具較好的依從性，有利于術中操作和術后恢復?；颊叩男姆喂δ軗p害尚不嚴重，手術矯正漏斗胸后，心功能迅速恢復，肺功能也逐漸隨之恢復；另外由于心理上的認知能力是隨年齡而增長的，所以畸形對學齡前兒童心理損害還不很深，畸形糾正后可使這種損害迅速淡忘，而不致造成如年長兒的自卑感及留下較深的心理損害[4]。但臨床實踐中，超出此年齡范圍者亦可采用該術式并取得較好療效。陳剛等[5]將適合Nuss手術年齡范圍擴大到年齡2.5～43歲，取得了很好的療效，且無嚴重并發癥發生。本組患者<6歲的1例，13～27歲8例，最大27歲，均取得了較好的矯形效果，手術時間、出血量及并發癥等均無明顯增加，但年齡大、畸形較嚴重的患者術后切口疼痛相對明顯，本組1例，年齡20歲，Haller 33.4的患者術后出現右胸部疼痛明顯，并發右側胸膜炎。考慮與歲齡大骨骼硬度大，柔軟性差，可塑性差，需大力上抬才能矯正凹陷的胸骨有關。鋼板可保留更長時間，以利胸廓塑形，獲得滿意的矯形效果。

3.3 胸腔鏡下微創漏斗胸矯形術的安全性

胸腔鏡下微創漏斗胸矯形術術中導向穿通器及Nuss鋼板需要通過胸腔，有損傷肺、胸廓內血管、心臟大血管及心包的潛在威脅，采用胸腔鏡輔助可提高手術的安全性，而且置入胸腔鏡監視不用增加切口，有效地防止胸膜、肺、心包的不必要損傷[6]。本組17例患者均順利完成手術，1例術中發現右肺有粘連，分離時出血約100 mL，余術中無并發癥。手術時間42～140 min，平均75 min，術中出血量約10～100 mL，平均20 mL，切口約2.5 cm，術后患者胸廓畸形明顯改善，因此在胸腔鏡輔助下可獲得良好的視野，可避免損傷肺、胸廓內血管、心臟大血管及心包等嚴重并發癥的發生，創傷小，出血少，切口小、美觀，是一種較安全的手術方式。

3.4 胸腔鏡下微創漏斗胸矯形術的療效

本組17例患者術后近期均取得良好的效果，其中兩例拆除鋼板后漏斗胸無復發；術后胸片側位片提示胸骨凹陷較術前明顯改善；胸廓外觀基本平坦、對稱；患者和家屬較滿意；胸廓飽滿、伸展性和彈性好，對患者的胸廓的生長發育無受限。遠期效果還需進一步觀察。

3.5 胸腔鏡下微創漏斗胸矯形術的優點

①手術操作簡單、創傷小、保持胸廓完整性，不用切除肋軟，不用截斷胸骨，不用游離皮瓣膜。②出血少，本組病例術中出血量約10～100 mL，平均20 mL。③切口小、美觀：胸前壁無手術疤痕，切口在左右胸壁腋下，長約2.5 cm，較傳統手術切口15～25 cm明顯縮小，美容效果更好。④手術時間短，術后恢復快，本組病例手術時間42～140 min，平均75 min，術后第1天可以下床活動。⑤安全，本組手術過程均順利，并發癥少。⑥療效滿意，本組17例矯形效果顯著，患者及家屬都滿意。

3.6 胸腔鏡下微創漏斗胸矯形術的并發癥及防治

開展Nuss手術的早期，其并發癥可高達21%～67%[1]。文獻報道NuSS手術危險并發癥有心臟穿通傷、胸廓內動脈損傷等[7]。隨著經驗的累積，并發癥現已明顯減少。術中并發癥主要有心臟、心包損傷、肺和肋間血管損傷等，但較少發生，由其是心臟的損傷更加罕見。本組一例術中發現右肺有粘連，分離時出血約100 mL，無其他危險并發癥。我們體會與使用胸腔鏡有關，因為胸腔鏡可以監視操作，避免損傷心臟、心包、肺等組織。有出血時可以在胸腔鏡下止血，避免術后并發血胸。術后并發癥主要包括胸腔積液、氣胸、疼痛、鋼板移位、切口感染、金屬排斥、脊柱側彎等。本組術后并發癥較少，且較輕，其中右側胸膜炎1例，右胸腔積液并感染1例，術后出現切口愈合不良2例，治療后均痊愈。均無鋼板移位、氣胸、脊柱側彎、金屬排斥等并發癥發生。術后出現胸膜炎及胸腔積液考慮與術后鋼板刺激及摩擦有關，建議固定器用鋼絲8字縫扎在矯形鋼板上，再用吸收線將固定器縫扎在肋骨骨膜上，減少鋼板摩擦刺激，同時避免鋼板移位。切口愈合不良考慮與鋼板與皮膚接觸，皮膚張力大有關，建議縫合切口時盡量將肌肉層包埋鋼板，鋼板盡量貼肋骨減少張力及接觸皮膚。

總之，胸腔鏡下微創漏斗胸矯形術具有保持胸部的完整性、伸展性及柔韌性、操作簡單、創傷小、不切骨、切口小隱蔽、美觀、手術安全、近期療效滿意等優點，值得推廣，但由于開展該手術的時間較短，遠期效果有待進一步評價。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-09-18）