子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療

摘要：患有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女，因生育需要行保守性手術(shù)，手術(shù)后復(fù)發(fā)率在50%左右，異位癥狀的復(fù)發(fā)對(duì)患者的身體和精神都造成了極大的傷害。因此，我們需要采取積極的預(yù)防措施和有效的治療方案來(lái)解決患者的疾苦。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)預(yù)防治療

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）10-0056-02

1異位癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

1.1年齡因素。內(nèi)膜異位癥可發(fā)生在初潮至絕經(jīng)前任何年齡，24-45歲是好發(fā)年齡。妊娠期疾病可停止進(jìn)展，絕經(jīng)后異位膜逐漸萎縮吸收，說(shuō)明內(nèi)膜異位癥的生存主要依賴于雌激素的存在。保守性手術(shù)后的患者卵巢功能存在，雌激素水平依然較高，因此年齡因素仍然是異位癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。

1.2月經(jīng)與內(nèi)異癥。術(shù)后或者生育期婦女，一旦出現(xiàn)月經(jīng)周期短，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量多，勢(shì)必又有經(jīng)血逆流的機(jī)會(huì)。逆流的經(jīng)血超過(guò)肌體的免疫系統(tǒng)對(duì)經(jīng)血產(chǎn)物的清除力，就會(huì)產(chǎn)生內(nèi)異癥。

1.3孕產(chǎn)史與內(nèi)異癥。妊娠期月經(jīng)無(wú)來(lái)潮，無(wú)經(jīng)血逆流，同時(shí)又有大量孕激素作用，異位內(nèi)膜發(fā)生脫樣改變，以至壞死萎縮。所以妊娠應(yīng)能養(yǎng)活內(nèi)異癥發(fā)生和發(fā)展。

1.4子宮內(nèi)膜種植因素。內(nèi)膜直接種植可能發(fā)生于剖宮產(chǎn)，手術(shù)和子宮瘤剜除術(shù)。手術(shù)可造成腹壁切口疤痕子宮內(nèi)膜異位癥異位種植。也可發(fā)生于陰道分娩產(chǎn)生會(huì)陰、陰道創(chuàng)口或?qū)m頸裂傷部位內(nèi)異癥，這些現(xiàn)象都可說(shuō)明有活力的子宮內(nèi)膜細(xì)胞有種植作用。

1.5避孕方式。使用宮內(nèi)節(jié)育器是發(fā)生內(nèi)異癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素。宮內(nèi)節(jié)育器造成月經(jīng)量增多是引起內(nèi)異癥的主要因素。

1.6免疫因素與炎癥。子宮內(nèi)膜異位癥與免疫機(jī)制有關(guān)并在異位灶的子宮內(nèi)膜腺體周圍有補(bǔ)體，內(nèi)異癥的發(fā)生和發(fā)展可能是患者免疫低下，清除盆腔活性子宮內(nèi)膜細(xì)胞能力減低。

1.7淋巴及靜脈播散。不少學(xué)者在盆腔淋巴管及淋巴結(jié)和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)個(gè)子宮內(nèi)膜組織。因而提出子宮內(nèi)膜可以通過(guò)淋巴或靜脈播散。遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如、肺、手、或大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的內(nèi)異癥可能就是淋巴和靜脈播散的結(jié)果。

1.8體腔上皮化生的學(xué)說(shuō)。卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來(lái)。體腔上皮在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)排卵刺激后均可被激活而演化子宮內(nèi)膜樣組織而行成內(nèi)異癥。

2內(nèi)異癥的預(yù)防

2.1術(shù)后復(fù)診。術(shù)后定期檢查十分必要，尤其對(duì)月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)就診，查找原因。

2.2對(duì)術(shù)后已婚未孕的患者應(yīng)積極鼓勵(lì)妊娠，如有不孕應(yīng)積極查找原因，對(duì)術(shù)后未婚者，也應(yīng)給予口服避孕藥，直至婚后停止使用，對(duì)已婚生育后的患者，應(yīng)指導(dǎo)避孕措施，避免上環(huán)避孕；也應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用陰道塞。凡不利于經(jīng)血排出的因素均可造成經(jīng)血逆流。

2.3月經(jīng)期避免雙合診檢查。這樣可避免脫落的子宮內(nèi)膜隨同經(jīng)血被擠進(jìn)腹腔，又可避免感染，同時(shí)經(jīng)期避免劇烈運(yùn)動(dòng)。經(jīng)期過(guò)度的體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)都可以使用經(jīng)血逆流，所以應(yīng)該強(qiáng)調(diào)經(jīng)期保護(hù)。

2.4防止經(jīng)血逆流。經(jīng)期避免不必要的盆腔檢查，宮腔操作動(dòng)作輕巧，少用宮縮劑，盡量減少或避免人工流產(chǎn)，人流術(shù)時(shí)正確使用負(fù)壓，吸管進(jìn)、出宮腔時(shí)不應(yīng)帶有負(fù)壓，以免損傷頸管組織，治療宮頸糜爛時(shí)應(yīng)避免造成宮頸狹窄。

2.5防止子宮內(nèi)膜種植。行子宮輸卵管造影術(shù)，輸卵管通液術(shù)，輸卵管結(jié)扎術(shù)、宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間確定在月經(jīng)后3-7天內(nèi)進(jìn)行，以免增厚的內(nèi)膜人為的被移行和種植，分娩或腹部手術(shù)尤其中期剖宮產(chǎn)時(shí)，注意防止將子宮內(nèi)膜帶到會(huì)陰或腹部切口，縫合切口前用生理鹽水清洗切口，防止子宮內(nèi)膜種植。

2.6積極矯治生殖道畸形。各種先天性生殖道畸形如：處女膜閉鎖、殘角子宮、宮腔粘連，經(jīng)血不能排出，而經(jīng)血逆流入腹腔造成子宮內(nèi)膜異位種植。

2.7CA125值的測(cè)定。血清CA125測(cè)定可用于監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)情況，手術(shù)后CA125下降，復(fù)發(fā)后升高，在14KU/L-31KU/L，重度3-95KU/L。

3臨床表現(xiàn)

3.1癥狀常見(jiàn)下腹痛、痛經(jīng)、性交不適和不孕。疼痛多位于下腹深部及直腸區(qū)，以盆腔為中心牽涉到盆腔側(cè)壁繼發(fā)痛經(jīng)是內(nèi)異癥的主要癥狀。

3.2月經(jīng)異常。患者常有月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血。月經(jīng)異長(zhǎng)可能與卵巢無(wú)排卵黃體功能不足或同時(shí)合并子宮肌腺癥或子宮肌瘤有關(guān)。

3.3其它特殊癥狀。腸道內(nèi)內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘甚至有周期性少量便血。

3.4體征。除巨大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫愛(ài)腹部捫及囊塊和囊腫破裂是出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查均無(wú)明顯異常。

4診斷

4.1影像學(xué)檢查。陰道和腹部B超是鑒別卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和直腸陰道隔內(nèi)異癥的重要手段。由于囊腫的回聲圖象無(wú)特異性，不能單純根據(jù)超聲圖確診。

4.2ca125的測(cè)定。中重度內(nèi)異癥的患者ca125值可能升高。

4.3腹腔鏡的檢查。是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法，特別是對(duì)盆腔檢查和超聲檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是有效手段。

5復(fù)發(fā)后異位癥的治療

5.1異位癥術(shù)后患者應(yīng)定期檢查及早發(fā)現(xiàn)，提出高診斷率，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)異位癥，異位灶小于5CM的患者，本人主張先給予中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合的藥物治療法，由于西醫(yī)最常采用大量的激素類藥物來(lái)治療異位癥，長(zhǎng)期應(yīng)用或多或少存在一些副反應(yīng)，而中西醫(yī)結(jié)合相輔相成，可收到滿意的治療效果。

5.1.1高效孕激素周期療法輔以中藥治療方案，用于痛經(jīng)較明顯而病變輕微的無(wú)生育要法語(yǔ)或未婚婦女，以緩解癥狀，防止病情繼續(xù)發(fā)展。常用藥物有婦康片、婦寧片、安宮黃體酮，只自月經(jīng)第五天起第二十五天，每日4-8克以掏排卵，連續(xù)服用3-6個(gè)月，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)，輔以中藥方劑為：丹參20G，炒赤勺15g，川穹20g，川楝子20g，炒當(dāng)歸20g。本方功效：活血化淤，理氣止痛，主要治療以痛經(jīng)為主的類型。

5.1.2假孕療法輔以中藥聯(lián)合治療異位癥：長(zhǎng)期口服大量高效孕激素輔以小劑量雌激素，防止突破性出血，以造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱為假孕療法。此法使異位的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生退膜反應(yīng)，進(jìn)而間質(zhì)水腫，內(nèi)膜萎縮壞死，目前我們常用的雌孕激素合劑口服避藥治療異位癥，常用藥物有：避孕一號(hào)、避孕二號(hào)。期服法為月經(jīng)第二天開(kāi)始服用，每日兩片，連用兩周后，再增至每日三片，可達(dá)閉經(jīng)。必須連續(xù)服用，不能間斷，否則引起撤退性出血。

5.1.3假絕經(jīng)療法輔以中藥治療方案：口服丹那唑暫時(shí)減少卵巢激素的分泌，使子宮內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致短暫絕經(jīng)，稱為假絕經(jīng)療法。口服丹那唑，劑量為400-800Mg，一般在月經(jīng)第一日開(kāi)始，持續(xù)不間斷服用6個(gè)月，藥物副反應(yīng)依次為體重增加，水腫，乳房縮小，皮脂增厚，聲音改變。中藥方劑為：丹參20g赤勺15g，三棱20g，紅藤20g，桃仁15g，皂刺20g，莪術(shù)20g，三甲15g，海藻15g，黃柏15g，敗醬草15g，本治療方案：活血化淤，軟堅(jiān)散結(jié)。同時(shí)口服丹那唑，有利于結(jié)節(jié)的吸收，在較大的卵巢囊腫，中西醫(yī)結(jié)合無(wú)效者，可行手術(shù)治療。

5.1.4內(nèi)美通輔以中藥治療。內(nèi)美通屬抗孕激素藥物，其一方面可通過(guò)下立腦一垂體來(lái)抑制促性腺激素的分泌，便FSH、LH排卵前高峰消失，抑制排卵，降低雌孕激素水平。另一方面可作用于子宮內(nèi)膜及異位灶，使其退化萎縮，服藥方法為每周兩次，每次2-5G，在月經(jīng)周期第一天開(kāi)始服用，連服6個(gè)月，治療結(jié)束后一個(gè)月即可恢復(fù)正常的月經(jīng)，中藥的具體方劑同5.1.3。

5.1.5促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GNRH-2）輔以中藥，治療異位癥。GNRH-2為人工合成的10肽類化合物，其作用較天然的GNRH強(qiáng)數(shù)十倍至百倍，用藥后GNRH-2占據(jù)垂體GNRH受體，且使其不可再合成新的受體，因而對(duì)垂體產(chǎn)生降調(diào)作用，垂體分泌的促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的性激素下降，出現(xiàn)暫時(shí)性停經(jīng)，戈金已林為一種持續(xù)長(zhǎng)效GNRH-2制劑，每支3.6Mg，用藥方法為月經(jīng)第一天，皮下注射第一針，以后每隔28天注射一次，共用3-6個(gè)月，停藥后，月經(jīng)可恢復(fù)，輔以中藥的方劑同5.1.3。

5.1.6米非司酮是孕激素受體調(diào)節(jié)劑，每日口服25-50Mg可以抑制內(nèi)異癥。

5.1.7雄激素治療異位癥：睪丸酮治療子宮內(nèi)膜異位癥可改善臨床癥狀，大劑量雄激素可以通過(guò)下丘腦-垂體抑制排卵及閉經(jīng)，小劑量能直接作用于子宮內(nèi)膜使其萎縮，但其療效不能持久，一般每日5-10Mg舌下含服，可持續(xù)兩至三個(gè)月，并不抑制排卵，雄激素治療最宜用于更年期的婦女，有臨床癥狀而碰強(qiáng)盆腔未觸及腫塊者。

5.1.8針灸、理療+盆腔治療儀可以抑制病情的發(fā)展。

5.2異位癥保守手術(shù)術(shù)后的二次手術(shù)。

5.2.1保留卵巢功能手術(shù)，異位癥保守手術(shù)后復(fù)發(fā)的巧克力點(diǎn)腫直徑大于6cm，或子宮有病，年齡在35歲以下者，保留一切卵巢或部分卵巢維持卵巢的內(nèi)分泌功能，并行子宮全切術(shù)。

5.2.2根治手術(shù)，切除子宮，雙側(cè)附件以及盆腔內(nèi)局面病灶，適用于絕經(jīng)期或雖較年輕但病變嚴(yán)重的患者，術(shù)后口服尼爾雌醇或倍美力，以控制絕經(jīng)期綜合癥。

5.3放射治療：放射治療目前很少采用，對(duì)復(fù)發(fā)病歷再次手術(shù)仍有癥狀或體弱夾雜其他內(nèi)外科疾病不能耐受手術(shù)者或因粘連嚴(yán)重手術(shù)無(wú)法切除者，可采用鈷60照射破壞卵巢組織，也是比較有效和成功的治療措施。

參考文獻(xiàn)

[1]臨床婦科學(xué)院，天津出版社出版

[2]中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1997年，第6期

[3]中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1987年，第3期

[4]中國(guó)婦產(chǎn)科專家經(jīng)驗(yàn)論文集，沈陽(yáng)出版社