小兒病毒性腦炎32例臨床診治療效觀察

摘要：小兒重癥病毒性腦炎起病急、病情重，伴有不同程度的意識障礙、持續高熱、反復抽搐，甚至合并有呼吸及循環障礙；丙種球蛋白通過體液免疫調節，阻斷引起神經細胞損傷的免疫反應，從而保護腦細胞，促進腦功能恢復；納洛酮能迅速通過血腦屏障，作用于中樞神經系統的阿片受體，有效地阻斷內源性阿片類物質介導的各種效應，維持腦的有效灌注壓、改善腦循環、減輕腦水腫及增強了腦的代謝進而促進蘇醒；二者聯合應用能較快控制患兒的臨床癥狀，顯著縮短病程，療效顯著。

關鍵詞：丙種球蛋白納洛酮病毒性腦炎

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0063-01

小兒病毒性腦炎，病毒自呼吸道、消化道或經蚊蟲叮咬侵入人體后，在淋巴系統繁殖，通過血循環感染各種臟器，在臟器中繁殖的大量病毒可進一步擴散至全身，產生病毒血癥，在入侵中樞神經系統前即可有發熱等全身癥狀。如果此時機體不能產生足夠的抗體，或血腦屏障功能異常，病毒即通過脈絡叢或血管內膜侵入中樞神經系統。病毒進入中樞神經系統后，一方面通過大量繁殖直接破壞神經組織，另一方面也可通過激發宿主的免疫反應，選擇性破壞髓鞘，造成感染后免疫脫髓鞘¹。為了進一步提高治療效果和改善預后，我院在常規治療基礎上聯合應用丙種球蛋白和納洛酮治療重癥病毒性腦炎，取得了滿意的療效，現報告如下。

1臨床資料

選擇2009年2月-2012年4月間我院兒科住院部收治的小兒病毒性腦炎患兒32例，男19例，女13例，患兒主要表現：發熱、頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，全部的病例均行腦脊液檢查，蛋白輕至中度升高；腦電圖檢查異常；EEG示基本節律不規則，有多灶性或廣泛性、彌漫性的高幅或低幅慢波活動；CT檢查示局灶性及散在性片狀異常低密度改變；MRI檢查顯示腦室、腦干內局灶性或多灶性腦軟化灶。

2治療方法

首先接受常規治療，包括：止痙、降顱壓、改善腦細胞代謝、抗病毒等常規治療，在常規治療基礎上應用丙種球蛋白（上海生物制品研究所）0.4g/（kg·d）靜滴，連續3-5天；納洛酮0.01-0.1mg/（kg·d）加入葡萄糖靜滴，療程為7-14天。用藥期間觀察并記錄兩組患兒發熱、嘔吐、抽搐、意識障礙等臨床癥狀、體征的變化。

3結果

治療2個療程后，22例患兒治愈，患兒神志清，癥狀體征完全消失。6例患者顯效，患兒神志轉清，遺留輕度的智能及肢體運動功能障礙，日常生活可以自理；4例患兒治療有效，患兒神志轉清，遺留明顯的智能及肢體運動功能障礙，日常生活大部分不能自理。

4討論

病毒性腦膜炎是病毒性中樞神經系統感染的常見疾病，引起本病的病毒中腸道病毒最為常見。主要表現為發熱、頭痛、嘔吐和腦膜刺激征。但嬰幼兒出現典型的腦膜刺激征者較少。部分病例可表現輕微腦實質受累，出現輕度意識障礙，如嗜睡。神經系統以外的伴隨癥狀常可為診斷提供線索，如腮腺炎病毒腦炎常有腮腺及頜下腺腫痛，腸道病毒感染常有皮疹，EB病毒感染常有肝脾和淋巴結腫大。病毒性腦膜炎的基本特征是急性起病，病程相對較短，一般為數日至2周，預后大多良好。典型病毒性腦炎患兒前驅期多有發熱、惡心、厭食、嘔吐、視物模糊、肌痛等非特異性癥狀，其后迅速出現頭痛，畏光、噴射性嘔吐、驚厥、頸項強直、嗜睡、神智改變等腦實質受累的表現，重者出現昏迷、驚覺持續狀態和神經系統局灶體征。查體可有偏癱、錐體束征陽性、共濟失調、言語障礙、認知障礙。伴有顱壓高的病人可有瞳孔大小異常、呼吸異常等。病毒性腦炎急性期通常持續數日至2-3周，但恢復可能較慢，需數周至數月才能恢復至最大限度。重癥患兒常遺留神經系統后遺癥。白細胞正常或輕度升高，以淋巴細胞為主。C反應蛋白不高。腦脊液壓力正常或增高，外觀清亮或微混濁，白細胞數正常或輕度升高，以淋巴細胞為主，蛋白正常或輕度增高，糖和氯化物正常。腦脊液直接圖片無細菌發現。腦脊液病毒分離可找到相關病毒，血、鼻咽分泌物及尿便中分離出的病毒可作參考。還可行血和腦脊液特異性病毒抗體IgM、IgG的檢查。抗體的形成需要數天時間，感染初期可以檢測不到抗體，或抗體滴度很低，以后逐漸增高。IgM抗體陽性提示有近期感染，尤其是腦脊液中IgM陽性有診斷意義。腦電圖常有異常改變，主要為彌漫性或局限性慢波及癇樣放電。EEG對急性病毒性腦炎的預后有預測價值。EEG只表現為背景波輕-中度異常和高波幅慢波者，臨床恢復較快，預后良好，一般無后遺癥；若EEG的睡眠生理波消失，則臨床恢復較慢；EEG廣泛低波幅者提示預后不良，可能出現神經系統后遺癥。頭顱MRI檢查因其分辨率更高，較CT更能準確顯示各種病毒性腦炎病變的部位、性質和程度，如腦水腫、腦出血、腦軟化及脫髓鞘病變等。磁共振彌散加權成像（DWI）對發現病毒性腦炎急性期的病灶較T1W1或T2W2敏感，能在早期發現病毒性腦炎的異常信號。一般主張病程3-4周后應復查一次頭顱MRI，對判斷長遠預后有幫助。對病毒性腦膜炎和腦炎的診斷主要依靠流行病學資料，臨床表現、腦脊液檢查和病毒學分析。病毒性腦膜炎和腦炎需要與其他病原引起的中樞神經系統感染鑒別，如化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎等。由于上述中樞神經系統感染與病毒性腦炎的臨床表現有很多相似之處，需要結合病史、腦脊液檢查及病原學分析進行鑒別。一些非感染性疾病如顱內出血、腦膜白血病、高熱驚厥等也需要與病毒性腦炎鑒別。

丙種球蛋白能中和病毒，并且通過增加免疫殺傷細胞的功能，改善及減輕病毒對機體的侵襲。丙種球蛋白還能通過體液免疫調節，阻斷引起神經細胞損傷的免疫反應，從而保護腦細胞，促進腦功能恢復。病毒性腦炎由于中樞神經系統感染導致內源性阿片受體主要是β-內啡肽的大量釋放，而β-內啡肽作為神經遞質和激素參與許多生理功能調節，能抑制腺苷酸環化酶，降低細胞內cAMP水平，損害中樞和外周神經功能，減少腦血流，促進腦水腫的形成，有直接的細胞毒性作用，對神經感覺傳入及運動傳出通路均有抑制作用，產生遲發性的神經元壞死，從而加重腦細胞變性壞死、腦組織水腫、顱內壓增高，造成腦組織缺氧缺血，嚴重者可危及生命¹。納洛酮作為β-內啡肽的抑制劑，能迅速通過血腦屏障，作用于中樞神經系統的阿片受體，有效地阻斷內源性阿片類物質介導的各種效應，維持腦的有效灌注壓、改善腦循環、減輕腦水腫及增強了腦的代謝進而促進蘇醒。

參考文獻

[1]吳瑞萍，胡亞美，江載芳等.丙種球蛋白聯合納洛酮治療小兒重癥病毒性腦炎臨床研究.中外醫療2007.12.35-36