外科創傷患者術中大量輸血特殊并發癥的觀察與護理

摘要：探討外科創傷患者術中大量快速輸液、輸血并發癥的觀察與護理，分析了20例予以大量快速輸液、輸血的患者，發現了存在循環超負荷、出血傾向、低體溫、低鉀血癥等特殊并發癥，總結了對這些并發癥的觀察以及預防與治療中的護理體會。

關鍵詞：外科創傷大量輸血并發癥觀察與護理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0102-02

外科創傷患者術中可能大出血等需大量快速輸液、輸血，此時除可發生輸血的一般不良反應如過敏、溶血、發熱等外，還可發生一些特殊并發癥，因此，其并發癥較難予以確切判斷和及時處理。本文就我院2009年1月～2012年6月20例外科創傷患者大量快速輸血并發癥的觀察以及預防和治療中的護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1本組大量快速輸血的評定標準¹。緊急輸血超過患者血容量的1.5倍，或者1 h內輸血量相當于患者血容量的1/2。

1.2本組20例中，男17倒，女3例，年齡31～66歲。其中重型肝炎肝移植10例，顱腦外傷5例，全身多發創傷骨折5例，手術時間7～18.5h。術中輸血量最少3100ml，最多12000ml，平均輸血速度為1500-3500ml/h，輸血速度最快130ml/min.最慢13ml/min。

1.3結果。輸血過程中發生并發癥循環超負荷2例，出血傾向8例，低鉀血癥5例，低體溫5例，經積極處理后基本恢復術前值。無一例在手術中死亡，術后死亡3例，其中2例死于多器官功能衰竭，1例死于術后腦出血。

2并發癥的觀察與護理

2.1循環超負荷。由于輸入血量過多過快，超過心臟負荷所致。它是大量快速輸血的嚴重并發癥，需緊急處理。本組2例并發循環超負荷者均為老年患者，1倒62歲，1例66歲且有高血壓病史10余年，心臟功能較差，加之長期肝硬化腹水病史，故易并發此癥。患者麻醉狀態下表現為呼吸道阻力增加、粉紅色泡沫痰從氣管導管溢出、頸靜脈怒張、脈搏增速、細弱、血壓下降、中心靜脈壓增高。護理措施：①掌握一定的輸血速度。均勻分配全程血量，對年老體弱或有心臟病史者以及嬰幼兒應注意合理調整輸血、輸液速度，特別在大量輸血的后階段，只要血壓基本能維持正常，尿量>40ml/h，則輸血速度不宜過快。②輸血同時密切監測中心靜脈壓、血壓、心率、頸靜脈充盈情況、尿量，根據中心靜脈壓高低和患者其他表現調整輸血、輸液的量和速度。③出現循環超負荷表現，若術中大出血已控制，則立即停止輸血、輸液，若術中大出血未控制，調整輸血輸液的速度。④配合麻醉醫師予強心、利尿、擴血管等治療維持循環的穩定。2例并發循環超負荷者經積極搶救均恢復正常。

2.2出血傾向。主要由于大量快速輸血致部分凝血因子被稀釋，以及庫存血內不穩定凝血因子被破壞所致²。患者表現為手術野大量滲血不止，非手術部位皮膚出現紫酶、淤斑。護理措施：①盡可能輸注保存期較短的血液，每輸1000ml庫血即予新鮮冰凍血漿500mI，以補充凝血因子。②嚴密觀察，發現出血表現，首先除外溶血反應，立即抽血作出血、凝血項目檢查，查明原因，予輸注血小板、止血藥物等相應處理。本組8例并發出血傾向，經及時搶救后恢復正常。

2.3低體溫。低體溫是大量快速輸血的常見并發癥.本組患者中有4例發生低體溫，其平均體溫為（34±1.5）℃，最低1例33℃ 。護理措施：①將大量備用的庫血放在溫度適宜的環境中自然升至室溫再行輸入，另外使用輸血加溫儀調控輸血的溫度。②大量快速輸血時將手術間溫度控制在24～25℃。有作者建議對手術中低體溫患者可提高環境溫度至28℃，但我們在工作中發現如環境溫度太高，則因增加手術人員的不適而難以實行，通常我們在大量快速輸血時將手術間溫度控制在24～25℃。此溫度也有助于患者保持正常體溫。③注意患者的保溫，如避免不必要的軀體暴露。 ④密切觀察并記錄患者術中體溫變化，常規行中心血溫進行監測。我們發現經上述處理后只有少數病例發生低體溫。

2.4低鉀血癥。發生本癥的原因為：大量輸血致血鉀稀釋，腎臟排鉀增多以及輸入的紅細胞由于胞內鉀低而吸收胞外鉀所致³。患者可表現為肌肉軟弱無力、腱反射減退或消失，但因麻醉作用掩蓋而較難發現，故主要依據心電圖改變及血生化檢查而發現。本組發現低鉀血癥5例。其血鉀均值由術前的4.2 mmol/L下降至3.0 mmol/L。發生低血鉀癥時，因手術創傷也可致血鉀升高，故非重度低鉀以及無心律失常等嚴重表現時暫不處理，但要密切監測。

2.5其他。大量快速輸血在肝腎功能不全、低溫、休克等情況下，可致體內枸櫞酸酸積聚而中毒。我們常規每輸血1000ml予10%葡萄糖酸鈣10ml（應除外心臟病史、洋地黃用藥史），未發現并發枸櫞酸中毒者。肺微栓塞癥是由于庫存血中自細胞和血小板微聚物大量進入血循環后，阻塞肺小動脈和微血管所致⁴，患者表現為圍術期氧分壓進行性下降，對本癥重在預防，即盡可能使用新鮮血，使用濾網孔徑較小的輸血器及使用皮質激素進行預防等。本研究經預防后并未發現診斷明確的肺栓塞的病例出現。

總之，對外科創傷患者的護理，要做好預先的規劃，所有護理措施必須圍繞減少不良并發癥的發生，密切監測，觀察，及時處理問題。給病人創造一個有利的搶救環境。

參考文獻

[1]古妙寧，劉懷瓊，陳仲清.器官移植的麻醉和圍手術期處理. 北京：人民軍醫出版社，2002.167

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[3]任憲玲. 大量輸血的并發癥及處理體會[J]. 中國熱帶醫學雜志.2004.4（4）：600-601

[4]聶詠梅，李志強，徐文皓. 大量輸血可能出現的代謝問題[J].中國輸血雜志 2003.16（5）：371-374