經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影與支架安置術(shù)60例的觀察護(hù)理

摘要：目的：以往經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后穿刺部位局部出血發(fā)生率高，術(shù)側(cè)下肢需制動(dòng)24-72小時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間臥床給患者帶來諸多不便，而經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠心病介入治療是近年來國(guó)內(nèi)外開展的新技術(shù)，具有患者不需臥床休息，損傷小、術(shù)后易止血、恢復(fù)快、血管并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

結(jié)論：本組60個(gè)病例中，10例患者出現(xiàn)了各種不同程度的心律失常；2例患者出現(xiàn)了急性左心衰，但都因護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)的改變并通知醫(yī)生而使患者病情得到控制和糾正；2例病人是因拔出鞘管時(shí)迷走神經(jīng)反射性低血壓，其中1例患者由于血容量不足引起低血壓，另1例患者是因情緒過度緊張引起，經(jīng)過相應(yīng)的治療，患者全部好轉(zhuǎn)；5例患者發(fā)生上消化道出血，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，其余患者均無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：冠心病介入治療橈動(dòng)脈觀察護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）10-0111-02

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病¹。當(dāng)1977年Gruentzig在人體上首次進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），從此開創(chuàng)了冠脈介入治療的新領(lǐng)域。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），是以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科的手術(shù)方法，是冠狀動(dòng)脈介入治療的最基本手段。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)是將不銹鋼或合金材料制成的支架置入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐起管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢，是在PTCA基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，目的是為了防止和減少PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄²。2011年1月至2012年5月期間我科對(duì)60例經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影及冠脈內(nèi)支架置入術(shù)的患者進(jìn)行觀察、護(hù)理及記錄分析，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的護(hù)理對(duì)患者的健康有著極其重要的意義，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

本組共60例患者，男42例，女18例，年齡35-82歲，平均年齡為56歲。其中心肌梗塞10例，冠心病24例。介入治療方法：手臂外展70°，腕部充分伸展，在橈骨莖突上1cm左右碘伏消毒，皮下注射2%利多卡因局麻，以30°—45°角度穿刺橈動(dòng)脈，穿刺成功后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F鞘管，向鞘內(nèi)注入硝酸甘油200ug+肝素2500u+異搏定1.25mg，以防橈動(dòng)脈痙攣³。手術(shù)結(jié)束后，可立即拔出輎管，輎管拔出后有血液涌出時(shí)，再在穿刺點(diǎn)上方壓迫止血3-5分鐘，然后繃帶包扎，無(wú)活動(dòng)出血后，患者可徒步回病房。

2心理護(hù)理

患者對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)了解不足，易產(chǎn)生恐懼，焦慮的情緒。因此護(hù)理人員應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行宣教，講解術(shù)前術(shù)中術(shù)后的注意事項(xiàng)，介紹患者與其他已成功行冠脈造影與介入治療術(shù)且無(wú)并發(fā)癥的患者交流使患者消除緊張情緒，以最佳心理狀態(tài)接受治療。

3術(shù)前護(hù)理

3.1常規(guī)備皮，雙側(cè)手掌至腕關(guān)節(jié)上10cm清潔皮膚，汗毛稀疏者可不備皮。抗生素與碘過敏試驗(yàn)，于左上肢或左下肢給予靜脈留置針建立靜脈通路。

3.2測(cè)血壓，檢查橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈以及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。

3.3完成各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查如：心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、術(shù)前五項(xiàng)、凝血四項(xiàng)等，同時(shí)還應(yīng)配合醫(yī)生做Allen試驗(yàn)，同時(shí)按壓尺橈動(dòng)脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，如10秒內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療。

3.4術(shù)前日遵醫(yī)囑予抗凝藥，如氯吡格雷300mg口服，術(shù)前應(yīng)詢問患者有無(wú)消化道潰瘍及出血性疾病，指導(dǎo)患者飯后服用。

3.5保證營(yíng)養(yǎng)及充足的睡眠，術(shù)前對(duì)飲食差、體質(zhì)弱的患者適量給予藥物支持，增加營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整飲食，術(shù)前晚禁飲咖啡、濃茶等影響睡眠的飲料，積極為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，對(duì)睡眠差的患者，必要時(shí)術(shù)前晚應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑促進(jìn)睡眠。

4術(shù)中護(hù)理

4.1生命體征的監(jiān)測(cè)。密觀患者面色、神態(tài)、呼吸、血壓及周圍循環(huán)的情況，傾聽患者的主訴，了解患者的感受與不適，早發(fā)現(xiàn)早處理。

4.2心電監(jiān)測(cè)。密觀心電監(jiān)測(cè)有無(wú)改變，作好記錄，多數(shù)患者可因冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩或間有竇性停搏，這多與造影劑停留冠狀動(dòng)脈內(nèi)有關(guān)，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。

4.3觀察造影劑反應(yīng)。雖然術(shù)前已做碘過敏試驗(yàn)，但術(shù)中仍要注意觀察患者有無(wú)造影劑反應(yīng)，例如：眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹、面部潮紅、眼瞼口唇紅腫、呼吸困難等。

5術(shù)后護(hù)理

5.1持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。PTCA及支架術(shù)后患者，特別是在術(shù)后的2-4小時(shí)內(nèi)，容易發(fā)生各種類型的心律失常，如：頻發(fā)的早搏、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，這都是術(shù)后致死的重要因素。術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難提示左心衰。另外，患者的心電監(jiān)測(cè)還可能發(fā)現(xiàn)S-T、T的改變，心絞痛復(fù)發(fā)，這預(yù)示血栓形成或冠脈急性再閉塞，所以持續(xù)嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)可以預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。本組中有8例患者出現(xiàn)了各種不同程度的心律失常，其中1例出現(xiàn)室速，經(jīng)電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律，2例患者出現(xiàn)急性左心衰竭，都因護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)的改變并通知醫(yī)生而使患者病情得以緩解。

5.2持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)。PTCA及支架術(shù)后易發(fā)生低血壓，其主要原因是：①冠狀動(dòng)脈殘余阻塞或再阻塞。②腹膜后出血。③血容量不足。④擴(kuò)血管藥物的作用。⑤迷走神經(jīng)反射性低血壓（拔出鞘管時(shí)多見）。⑥心包填塞。⑦穿刺部位內(nèi)出血。⑧術(shù)中疼痛，緊張，術(shù)前禁食等也可以引起血壓的下降，所以PTCA及支架術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，血壓檢測(cè)的時(shí)間應(yīng)設(shè)在30分鐘-1小時(shí)左右，如發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生查明原因給予患者相應(yīng)的處理。本組中有2例患者是因拔出鞘管時(shí)迷走神經(jīng)反射性低血壓，1例患者由于血容量不足引起低血壓，及時(shí)給予補(bǔ)充血容量后好轉(zhuǎn)，另1例是因?yàn)榍榫w過度緊張引起，經(jīng)過相應(yīng)的治療，癥狀改善。

5.3抗凝劑治療期間的護(hù)理。為了防止術(shù)后血栓形成導(dǎo)致的血管栓塞、再發(fā)心肌梗塞等并發(fā)癥，PTCA及支架術(shù)后的患者需常規(guī)給予希弗全抗凝治療。但抗凝過量會(huì)引起出血，故應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療時(shí)的護(hù)理。①用藥期間注意PT的檢測(cè)，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整希弗全的用量。②注意觀察穿刺部位有無(wú)活動(dòng)性出血、輸液穿刺部位淤斑，牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)。③觀察大小便顏色、血壓、意識(shí)、瞳孔等的改變，盡早發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期采取有效的治療措施。本組中有1例患者出現(xiàn)牙齦出血，5例患者發(fā)生上消化道出血，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

5.4急性左心衰的護(hù)理。急性心肌缺血、靜脈輸液過多、過快，心律失常均可能誘發(fā)急性左心衰。本組有2例患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽等左心衰的臨床表現(xiàn)，護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)生給予吸氧、利尿、擴(kuò)張血管以及強(qiáng)心治療后癥狀緩解。

5.5穿刺部位的觀察及護(hù)理。穿刺部位應(yīng)壓迫止血3-5分鐘后，再給予繃帶加壓包扎，護(hù)士應(yīng)觀察患者橈動(dòng)脈的搏動(dòng)及皮膚溫度、顏色，同時(shí)還要觀察穿刺部位有無(wú)疼痛、出血、滲血及指端的顏色、溫度。并觀察患者的神志、面色、表情等情況，耐心傾聽患者主訴。若手背輕度水腫應(yīng)囑其抬高術(shù)肢。術(shù)后2小時(shí)開始逐漸減壓，以后每隔2小時(shí)減壓1次，4小時(shí)完全解除，在此期間指導(dǎo)患者穿刺上肢勿用力、勿過度活動(dòng)。告知患者3小時(shí)之內(nèi)洗手不要污染穿刺點(diǎn)，保持局部干燥、清潔，以免感染。

5.6其它護(hù)理。

5.6.1注意觀察患者尿量，造影劑最終由腎臟排出體外，因此應(yīng)注意術(shù)后的尿量，根據(jù)最新研究表明，術(shù)后1，2，3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)飲水400-500ml，以后正常飲水，24小時(shí)總飲水量不少于2000ml，能有效的防止術(shù)后的低血壓和造影腎病⁴。

5.6.2囑患者清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多食蔬菜水果，防止便秘，24小時(shí)內(nèi)盡量不吃高蛋白飲食，戒煙、酒。

6出院指導(dǎo)

6.1保持樂觀情緒，調(diào)整心理狀態(tài)，適當(dāng)參加體育鍛煉。如：太極拳、散步等，此外應(yīng)該合理安排工作和生活，保證充足的睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，并預(yù)防感冒。

6.2在醫(yī)生指導(dǎo)下，堅(jiān)持服用抗凝藥物，切勿擅自增加藥量或突然停藥，并定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間等，最好用軟毛牙刷刷牙。

6.3患者應(yīng)定期復(fù)診，復(fù)查心電圖及其它相關(guān)檢查。

7結(jié)果

本組60個(gè)病例中，10例患者出現(xiàn)了各種不同程度的心律失常，其中1例出現(xiàn)室性心動(dòng)過速給予電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律，2例患者出現(xiàn)了急性左心衰，但都因護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)的改變并通知醫(yī)生而使患者病情得以緩解；1例病人是因拔出鞘管時(shí)迷走神經(jīng)反射性低血壓，1例患者由于血容量不足引起低血壓，1例患者是因?yàn)榍榫w過度緊張引起，經(jīng)過相應(yīng)的治療，患者全部好轉(zhuǎn)；5例患者發(fā)生上消化道出血，經(jīng)對(duì)癥治療后出血停止，其余患者均無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。另外，對(duì)34例行冠脈支架置入術(shù)后出院的患者進(jìn)行了隨訪，因出院指導(dǎo)詳盡，患者無(wú)不良癥狀發(fā)生。由此可見，護(hù)理工作的細(xì)致與否直接影響到PTCA的效果及患者的康復(fù)。

8討論

傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療，易出現(xiàn)穿刺局部出血及術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)帶來的不適；而經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺損傷小，易止血，術(shù)后不需絕對(duì)臥床休息，患者舒適度增加，易接受⁵且可減少動(dòng)靜脈瘺及抗凝藥物引起的穿刺部位出血的危險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，降低平均住院日，提高了病房床位周轉(zhuǎn)率。本組60例冠脈造影及冠脈支架植入患者穿刺處未見明顯血腫及大出血，術(shù)后即可下床活動(dòng)，平均住院日減少2—3天，減少了醫(yī)療費(fèi)用。傳統(tǒng)的股動(dòng)脈穿刺術(shù)，術(shù)前主管護(hù)士需告知患者床上解二便的目的、方法，但術(shù)后患者由于各種原因仍不能平臥位排大小便，常需留置導(dǎo)尿，造成尿道黏膜損傷及感染，增加患者的痛苦。由于不能按時(shí)排便造成便秘，便秘是冠心病患者最易誘發(fā)猝死的誘因之一，橈動(dòng)脈穿刺術(shù)避免了以上的不利因素，近幾年實(shí)踐中逐漸被醫(yī)護(hù)人員及病人接受，并積極應(yīng)用于臨床工作。

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