經(jīng)外周靜脈置中心靜脈導(dǎo)管操作技巧探討

摘要：目的：探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管操作細(xì)節(jié)，為臨床護(hù)理操作實踐和護(hù)理帶教，以及年輕麻醉醫(yī)生學(xué)習(xí)靜脈留置針提供參考。

結(jié)論：仔細(xì)觀察分析操作過程每一個步驟，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，是提高置管成功率、延長置管時間、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管操作技巧

【中圖分類號】R-3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0208-01

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）因并發(fā)癥少，操作簡單、安全，并能為患者提供長時間的靜脈通路而得到了越來越多的廣泛應(yīng)用¹。其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，留置時間最長可達(dá)1年，臨床廣泛用于中長期（5d～1年）需要靜脈輸液的患者²，PICC的置入屬于高難度的技術(shù)操作，在臨床中一般均由臨床主管護(hù)師來完成此項操作。本文通過作者多年臨床操作實踐的經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)，探討PICC操作技巧，為臨床護(hù)理操作實踐和護(hù)理帶教，以及年輕麻醉醫(yī)生學(xué)習(xí)靜脈留置針提供參考。

1選擇血管的原則

選擇血管是成功的一半，原則上選擇上臂的頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈。①首選擇貴要靜脈因為此根靜脈比較直、粗大，靜脈瓣少，穿插及送管比較順利，對血管壁損傷小。②左手優(yōu)于右手，因為大多數(shù)人是右手為優(yōu)勢主動手。③對于腦中風(fēng)病人原則上選擇鍵側(cè)手臂。④選擇穿刺部位應(yīng)為無紅、腫、疤痕。血管充盈、有彈性。

2選擇進(jìn)針方式

2.1進(jìn)皮—血管。穿刺時，對準(zhǔn)血管進(jìn)針，進(jìn)針角度大于30℃，針尖刺入皮膚后即刺入血管，再減小角度沿血管走行進(jìn)針1-2厘米，確定針尖及套管完全進(jìn)入血管后，拔除針心，送入套管。這種方法的優(yōu)點是判斷準(zhǔn)確、穿刺成功率高，但因為血管破損處距皮膚近，退硬針時出血量多，易引起病人或家屬心理恐懼。此方法適合肥胖患者，血管位置較深的病人，初學(xué)者可采用。

2.2進(jìn)皮—皮下—進(jìn)血管。穿刺時，對準(zhǔn)血管進(jìn)針，進(jìn)針角度小于20°，針尖刺入皮膚后在皮內(nèi)水平進(jìn)針3-5毫米，可在血管上方行刺入血管、血管旁側(cè)行刺入血管，確定針及套管完全進(jìn)入血管后，再置入深靜脈導(dǎo)管。這種方法的優(yōu)點是血管破損處距皮膚破損處有一段組織距離，置入導(dǎo)管時出血量少，長時間留置時減少感染幾率，拔針后易止血。為最佳方法。適合有一定經(jīng)驗者。

2.3進(jìn)皮—皮下行走腫脹—再前行—入血管。穿刺時，針尖進(jìn)入血管而套管未完全入血管，退針時局部出血腫脹，此時應(yīng)重新調(diào)整針心，可在皮內(nèi)水平進(jìn)針5—10毫米，穿過血腫，對準(zhǔn)血管刺入血管，此方法為初次失敗后的補(bǔ)救措施。

3具體操作技巧

3.1病人取平臥位。上臂外展大于30度，扎止血帶后，病人手放松，必要時可在穿刺點下方6厘米處再加扎一條止血帶，使血管充盈充分，操作者綁緊皮膚，拇指固定預(yù)穿刺血管。

3.2選擇合適的進(jìn)針方式，置入靜脈導(dǎo)管時，操作者左手拇指固定外套管，食指和中指在血管上方壓迫止血，右手拔出穿刺針后即送入靜脈導(dǎo)管，與傳統(tǒng)方法（由助手壓迫血管上方止血）相比，有以下優(yōu)點：用力適中，出血少；導(dǎo)管通過壓迫部位時能及時松開，避免導(dǎo)管彎曲引起置管失敗；一人能獨立操作。

3.3當(dāng)靜脈導(dǎo)管送入10—15厘米時，由助手把病人手臂外展大約60°，使導(dǎo)管能順利進(jìn)入腋靜脈到達(dá)上腔靜脈，遇到有彎曲度大的血管，送導(dǎo)管時，可一邊輸生理鹽水邊送管，可以減少與血管壁的摩擦，減少血管損傷。

3.4操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，穿刺前應(yīng)用肝素鹽水完余浸泡并預(yù)沖洗導(dǎo)管，現(xiàn)已證明肝素能被血管內(nèi)皮吸附，促進(jìn)內(nèi)源性氨基多糖釋放，使受損內(nèi)皮細(xì)胞電荷恢復(fù)，防止血小板粘附，促進(jìn)血液流動性，預(yù)防血栓形成³；用生理鹽水沖洗手套，因為置管術(shù)中使用的無菌手套上附有的生物粉或滑石粉進(jìn)入血管，刺激血管壁導(dǎo)致的無菌性靜脈炎。穿刺后局部用彈力綁帶加壓包扎24小時，置管后3d內(nèi)術(shù)肢減少活動，避免劇烈活動；穿刺處出血后及時更換貼膜，消毒，清理血液⁴；術(shù)后應(yīng)經(jīng)影像學(xué)顯影提示導(dǎo)管已經(jīng)送人上腔靜脈。

4操作者心理狀態(tài)

4.1操作前與病人充分溝通，盡量選擇粗、直的頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈，對操作應(yīng)充滿信心，是否順利建立靜脈通路，影響患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

4.2操作時要保持沉著冷靜的心態(tài)，要有充分把握才進(jìn)針，應(yīng)換位思考，切不可把病人當(dāng)成練手的試驗品。

4.3同一個病人，一次穿刺不成功后，應(yīng)請求幫助，同時思考失敗的原因，并觀摩同仁，虛心總結(jié)教訓(xùn)，提高技術(shù)水平。

5小結(jié)

PICC導(dǎo)管是一種經(jīng)外周靜脈留置的中心靜脈導(dǎo)管，安全、方便、易于維護(hù)、留置時間長，能為慢性病需長期輸液的患者減少痛苦.提高生活質(zhì)量。它的每一部操作都可分解為許多細(xì)微操作，每一個細(xì)節(jié)都決定最后的結(jié)果成敗，但因為PICC導(dǎo)管畢竟是一種異物，長期留在體內(nèi)，在留置期間會出現(xiàn)各種問題。因此要求護(hù)士、患者和家屬掌握PICC導(dǎo)管的維護(hù)和護(hù)理知識，了解可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)如何處理，正確維護(hù)和使用導(dǎo)管，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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