骨盆骨折傷殘鑒定2例

摘要：目的：探討骨盆多發(fā)骨折的傷殘等級(jí)評(píng)定問題等。

方法：根據(jù)《道標(biāo)》關(guān)于骨盆多發(fā)骨折畸形愈合、嚴(yán)重畸形愈合及產(chǎn)道破壞的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)踐，分別對(duì)骨盆多發(fā)骨折后上述三種不同程度之后遺癥進(jìn)行綜合分析。

結(jié)論：上述三種情況分別構(gòu)成十、九、七級(jí)傷殘。

關(guān)鍵詞：骨盆骨折畸形愈合產(chǎn)道破壞

【中圖分類號(hào)】R3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）10-0251-01

1案例

1.1案例。趙某，女，1962年12月23日出生，2011年1月23日因道路交通事故受傷，傷后即住某市人民醫(yī)院治療，2012年6月要求進(jìn)行傷殘鑒定。

病歷記載：車禍致髖部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)入院。檢查：骨盆擠壓、分離征陽性，CT報(bào)告示：右側(cè)骶翼骨折伴髂腰肌、閉孔內(nèi)肌血腫，右側(cè)恥骨、坐骨骨折。入院后行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)外固定術(shù)。2011年3月24日拆除外固定支架。2012年5月2日行骨盆骨折后內(nèi)固定取出術(shù)。

體格檢查：下腹部、臀部見外固定瘢痕，骨盆擠壓、分離征陰性。雙下肢長度（髂前上棘至內(nèi)踝下緣）：左側(cè)83.5cm、右側(cè)82.2cm。

閱片所見：2011年1月23日CT片示：右側(cè)骶翼骨折伴髂腰肌、閉孔內(nèi)肌血腫，右側(cè)恥骨、坐骨骨折伴錯(cuò)位。1月28日骨盆正位X線片示：骨盆骨折鋼板螺釘內(nèi)固定、支架外固定術(shù)后。5月16日骨盆正位X線片示：骨盆多發(fā)骨折外固定支架拆除術(shù)后，骶骨內(nèi)固定在位，左側(cè)恥骨上支、坐骨骨折線部分模糊，骨折端見骨痂向內(nèi)突出生長，骨盆內(nèi)壁不光滑，骨盆環(huán)傾斜。2012年5月4日骨盆正位X線片示：骨盆多發(fā)骨折內(nèi)固定拆除術(shù)后，左側(cè)恥骨上支、坐骨骨折錯(cuò)位畸形愈合，雙側(cè)閉孔明顯不對(duì)稱，骨折端向內(nèi)突出，骨盆內(nèi)壁不光滑，骨盆環(huán)傾斜。

本例骨盆骨折為開啟書頁式骨折，屬于骨盆不穩(wěn)定型骨折。對(duì)本例的傷殘鑒定，出現(xiàn)了三種意見：第一種意見認(rèn)為其骨盆多發(fā)骨折只有一處畸形愈合，應(yīng)評(píng)定為Ⅹ（十）級(jí)傷殘；第二種意見認(rèn)為其左側(cè)恥骨上支、坐骨骨折錯(cuò)位畸形愈合，雙側(cè)閉孔明顯不對(duì)稱，骨折端向內(nèi)突出，骨盆內(nèi)壁不光滑，骨盆環(huán)傾斜，雙下肢不等長，屬于嚴(yán)重畸形愈合，應(yīng)評(píng)定為Ⅸ（九）級(jí)傷殘；第三種意見認(rèn)為其骨盆骨折屬于嚴(yán)重畸形愈合，已經(jīng)影響了產(chǎn)道，應(yīng)評(píng)定為Ⅶ（七）級(jí)傷殘。經(jīng)討論最后形成一致意見，認(rèn)為其應(yīng)屬于骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合，但其年齡已超過45歲，不屬于育齡婦女，不存在產(chǎn)道破壞，應(yīng)評(píng)定為道路交通事故Ⅸ（九）級(jí)傷殘。

1.2案例2。張某，女，1995年1月2日出生，2011年5月27日因道路交通事故中受傷，傷后住某市人民醫(yī)院治療，2012年7月要求進(jìn)行傷殘鑒定。

病歷記載：車禍致左臀部疼痛、活動(dòng)受限入院。查體：骨盆擠壓、分離征陽性，左臀部壓痛明顯。CT示：兩側(cè)恥骨上、下支骨折；左側(cè)骶翼骨折；左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位。行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+支架外固定術(shù)。術(shù)后三月余拆除外固定支架，術(shù)后一年行內(nèi)固定拆除術(shù)。

體格檢查：臀部前后側(cè)見外固定瘢痕，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)稱，骨盆擠壓、分離試驗(yàn)（±），雙下肢等長。

閱片所見：2011年5月27日骨盆部CT片示：兩側(cè)恥骨上、下支骨折；左側(cè)骶翼骨折；左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位。6月6日骨盆正位X線片示：骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)、外固定術(shù)后。2012年7月24日骨盆三維重建CT片示：骨盆骨折內(nèi)固定拆除術(shù)后，右側(cè)恥骨上支骨折畸形愈合，骨痂向內(nèi)突出，骨盆內(nèi)壁不光滑，骨盆環(huán)向右側(cè)傾斜，雙側(cè)閉孔不對(duì)稱。

本例骨盆骨折同樣為開啟書頁式骨折，屬于不穩(wěn)定型骨盆骨折。對(duì)本例的傷殘鑒定，也出現(xiàn)了三種意見：第一種意見認(rèn)為其骨盆骨折僅右側(cè)恥骨上支骨折骨痂向內(nèi)突出，屬于畸形愈合，應(yīng)評(píng)定為Ⅹ（十）級(jí)傷殘；第二種意見認(rèn)為本例右側(cè)恥骨上支骨折畸形愈合，骨痂向內(nèi)突出，骨盆環(huán)向右側(cè)傾斜，雙側(cè)髂翼、閉孔不對(duì)稱，屬于骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合，應(yīng)評(píng)定為Ⅸ（九）級(jí)傷殘；第三種意見認(rèn)為本例為女性，年僅17歲，骨盆骨折應(yīng)屬于嚴(yán)重畸形愈合，影響產(chǎn)道，應(yīng)評(píng)定為Ⅶ（七）級(jí)傷殘。經(jīng)討論并反復(fù)審閱三維重建CT片，多數(shù)人認(rèn)為，其骨盆多發(fā)骨折應(yīng)屬于骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合，尚未達(dá)到產(chǎn)道破壞的程度，應(yīng)評(píng)定為道路交通事故Ⅸ（九）級(jí)傷殘。

2討論

骨盆由兩側(cè)的髖骨、后方的骶骨和尾骨，借助關(guān)節(jié)、韌帶和軟骨連結(jié)而成。骶骨岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨嵴和恥骨聯(lián)合上緣共同連成一環(huán)狀的界限，稱為骨盆環(huán)，即骨盆上口。它將骨盆分為前上方的大骨盆和后下方的小骨盆。大骨盆又稱假骨盆，屬腹部。小骨盆又稱真骨盆，其下界為骨盆下口即會(huì)陰的菱形周界。女性真性骨盆是胎兒逸出的通道，又稱骨產(chǎn)道。骨盆的前壁為恥骨、恥骨支和恥骨聯(lián)合，后壁為凹陷的骶、尾骨的前面，兩側(cè)壁為髂骨、坐骨、骶結(jié)節(jié)韌帶及髂棘韌帶，骨盆的前外側(cè)為閉孔。骨盆環(huán)有兩個(gè)承重主弓，直立位時(shí)，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)至兩側(cè)髖關(guān)節(jié)，為骶股弓；坐位時(shí)，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，為骶坐弓。

根據(jù)X線表現(xiàn)骨盆骨折可分為：①無損傷骨盆環(huán)完整的骨折：包括髂骨翼骨折、骨盆撕脫性骨折、一側(cè)或兩側(cè)單一恥骨支或坐骨支骨折、骶椎2-3以下橫斷骨折。②骨盆環(huán)一處骨折：包括一側(cè)恥骨上下支骨折、恥骨聯(lián)合輕度分離、骶髂關(guān)節(jié)半脫位。③骨盆環(huán)兩處以上斷裂骨折：包括雙側(cè)恥骨上、下支骨折、骨盆環(huán)前、后聯(lián)合損傷、合并髖臼骨折。

根據(jù)骨盆穩(wěn)定程度（Tile 1988年）分為三型^1，2：A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)（A1：骨盆環(huán)未被累及；A2：骨盆環(huán)有輕度破壞及移位，如一側(cè)恥骨支骨折）；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但縱向穩(wěn)定（B1：開啟書頁式；B2：一側(cè)側(cè)方壓迫，如恥骨體骨折；B3：對(duì)側(cè)側(cè)方壓迫，呈桶柄式）；C型為旋轉(zhuǎn)及縱向均不穩(wěn)定（C1：一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位及恥骨聯(lián)合分離；C2：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位及恥骨聯(lián)合分離；C3：伴髖臼骨折）。

依據(jù)上述分型，無損傷骨盆環(huán)完整的骨折和骨盆環(huán)一處骨折一般為骨盆穩(wěn)定型骨折，骨盆環(huán)兩處以上斷裂骨折多為不穩(wěn)定型骨折。

雖然骨盆骨折的預(yù)后更多的依賴于其伴隨的損傷而不是其骨折本身，但其預(yù)后結(jié)果與最初損傷情況（損傷基礎(chǔ)）相關(guān)性很大，最初損傷越大，其預(yù)后一般越差，尤其是骨盆不穩(wěn)定型骨折，后遺癥發(fā)生率往往較高，可致骨盆畸形愈合。

《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）標(biāo)準(zhǔn)將骨盆損傷分為二大類：骨盆損傷影響下肢長度和骨盆損傷后畸形愈合。而骨盆損傷后畸形愈合的傷殘等級(jí)有：4.7（Ⅶ級(jí)傷殘）.7.b“盆部損傷致女性骨盆嚴(yán)重畸形，產(chǎn)道破壞”、4.9（Ⅸ級(jí)傷殘）.7.b.“盆部損傷致骨盆嚴(yán)重畸形愈合”、4.10（Ⅹ級(jí)傷殘）.7.b“盆部損傷致骨盆畸形愈合”三個(gè)級(jí)別。

骨盆畸形愈合（4.10.7b）：是指骨盆骨折后兩斷端對(duì)位、對(duì)線較差，兩斷端明顯錯(cuò)位畸形愈合，致使骨盆環(huán)變形、不規(guī)則，完整性和對(duì)稱性發(fā)生明顯改變，臨床鑒定一般掌握兩處以下骨折明顯錯(cuò)位畸形愈合方可適用于本條。

骨盆嚴(yán)重畸形愈合（4.9.7b）：是指骨盆骨折后嚴(yán)重錯(cuò)位畸形愈合，致使骨盆環(huán)的完整性和對(duì)稱性遭到破壞，如骨折端向內(nèi)突出，骨盆內(nèi)壁不光滑或不規(guī)則，前后徑或左右徑等顯著短縮，骨盆環(huán)傾斜，雙側(cè)閉孔明顯不對(duì)稱，雙下肢不等長，一般掌握骨盆多發(fā)骨折有三處以上骨折嚴(yán)重錯(cuò)位畸形愈合為骨盆嚴(yán)重畸形愈合。

骨盆嚴(yán)重畸形（4.7.7b），骨產(chǎn)道破壞：從婦產(chǎn)科角度來說，18―45歲之間的婦女被視為育齡婦女，本條應(yīng)是特指育齡婦女，年齡超過45歲的婦女，一般不再生產(chǎn)，也就不存在產(chǎn)道破壞，不適用本條。骨盆多發(fā)骨折嚴(yán)重畸形愈合時(shí)，會(huì)導(dǎo)致骨產(chǎn)道的破壞，常見于骨盆多處骨折，尤其是骨盆環(huán)的多處骨折。骨盆環(huán)（骨盆入口）正常結(jié)構(gòu)破壞，形狀明顯不規(guī)則，前后徑或左右徑等顯著短縮；骨盆環(huán)內(nèi)緣不光滑、有骨痂向內(nèi)突出生長，影響胎頭入盆。尾骨、坐骨、恥骨下支等骨折畸形愈合，骨痂向出口內(nèi)突出生長，致使女性骨產(chǎn)道出口狹窄，導(dǎo)致產(chǎn)道破壞。

參考文獻(xiàn)

[1]Seyed Behrooz Mostofi（主譯 張英澤）；Fracture Classifications in Clinical Practice（實(shí)用骨折臨床分型）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：37-39

[2]蘇佳燦.王培信.王思成.李明.骨與關(guān)節(jié)損傷分型.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2009：79-81