微小切口膽囊切除術的臨床應用

關鍵詞 微小切口 膽囊切除術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.004

微小切口膽囊切除術研究現狀

1982年Dubois等報告采用微小的開腹術(minilaparotomy)施行膽囊切除術1500例以來［1］，近20年國內外使用最多的是MC(minicholecystectomy)，即微小切口膽囊切除術［2］。MC已列為新版外科學教材膽囊切除術方法之一［3］。筆者致力于MC的研究20余年，完成21000例微小切口膽囊切除、膽總管探查術臨床實踐，結合文獻資料，介紹MC的相關問題。

MC切口長度及類型

MC切口長度及類型國內外無統一標準，O’Dwyer將MC切口定義長度應＜5cm［4］，永川宅和用一英寸(2～3cm)微小口開腹膽囊切除術［5］，多數文獻報告為4～6cm［6～10］。筆者認為，MC切口長度應定為在體表操作，而不是伸四指進腹。切口長1cm或短1cm對顯露有較大影響，2～3cm僅適合少量絕對適應證者，多數5～6cm可獲良好術野，過小的切口術中用力拉鉤顯露致腹壁的機械性損傷不符合微創。切口類型及定位多采用右上腹肋緣下斜形或直形切口，少數用橫切口。Kopelman［11］提倡切口做在B超定位的膽囊底部與頸部連線之腹壁上，并將床頭及右胸背部略抬高15°～30°。筆者根據右上腹“直角三角形”［12］標記和肋角寬窄選擇切口，即肋角窄適合直切口，肋角寬適合橫切口，介于中間適合斜切口，但男性患者橫切口多較困難，而宜用斜切口。Cheslyn-Curtis［13］認為沿皮紋橫切口愈合后瘢痕最細小，美容效果最佳。

MC關鍵技術

深部打結技術：筆者采用自制深部打結器將線結送到深部直接打結，打結器的構造是一根長35cm、直徑3mm的鋼針，一端為手柄，另一端有鉤槽且圓頓的頭端。打結要領是將縫合或圈套好需要結扎的組織后先在腹腔外挽好第一個結，左右手拇食指各捏一線，左手拇食指捏的一線在手腕略往下用力便繞在左手中指和無名指小指之間，另一線從右手移到左手拇食指捏緊，使兩線交叉成30°左右，右手用打結器的前端叉在拇食指捏緊的線上距線結1cm左右，此線不宜提得太緊，保持此支點輕輕把結推向深部，直到超過需結扎的組織，中指和無名指小指之間繞住的線反向牽拉，兩線同時繃緊打好第一個結。右手放下打結器，雙手在腹腔外挽好第二個結，重復上述過程完成第二個結。打結過程在直視下完成，熟練后便能掌握［14］。吳偉敏［15］自制的深部打結器是用克氏針彎成2個直徑不同的圈，垂直焊接于11cm長的克氏針一端，兩圈相距約3cm，用來套于右食指末節及第二指關節處，另一端將克氏針彎成反鉤狀用以推線緊結，起到延長食指的作用，與手指打結有效果并無兩樣，完全適應肥胖患者的深部打結。路夷平［16］采用“雙人打結法”，即在切口外將結做好后，由助手提緊結線一端，術者提緊另一端，再用血管鉗將結線送至打結處鉗夾結線術者端將結打緊。

縫扎膽囊三角系膜技術：筆者的方法是膽囊三角顯露后用鉗提起膽囊頸，首先顯露膽囊管，用組織剪剪開膽囊頸處腹膜，用“花生米”輕推腹膜及脂肪組織，明視確定膽囊管、肝總管及膽總管三管“T”字結構后切斷膽囊管，近端雙重結扎，遠端大彎鉗夾住后往上外方提，膽囊三角系膜因牽拉作用而略有張力即暴露無疑，此時用細針線靠膽囊側縫合結扎，然后貼膽囊黏膜剪開，邊縫扎邊剪開，一般縫扎3～4針膽囊頸管游離可達2～3cm長膽囊三角系膜即可處理完畢，膽囊動脈及其分支被縫扎在膽囊三角系膜中，非常可靠而且不易出血［17］。從膽囊底逆行剝離膽囊時，助手用一把大彎夾住膽囊底稍做牽拉，下方拉鉤放在膽囊表面并往下方稍壓，而不是把膽囊往切口提影響視野，使剝離處有張力，緊貼膽囊黏膜邊分離并剪開直到切除膽囊，間斷縫合膽囊床。李蔭山［18］在術野深窄，膽囊動脈及膽囊管不能用手結扎者用鈦夾處理。耿萬德［19］在漿膜下注射05%普魯卡因40～60ml(含腎上腺素4～5滴)逆行切除膽囊獲明晰手術操作視野。侯健［20］用氬氣電刀處理膽囊床使困難的操作變得簡捷和安全。

MC適應證、禁忌證、并發癥

絕對適應證：單純膽囊結石、慢性膽囊炎、膽囊良性息肉樣病變。相對適應證：急性膽囊炎、膽囊萎縮、繼發性膽總管結石、合并原發性單純膽總管結石。絕對禁忌證：嵌入肝內膽囊、合并肝硬化門靜脈高壓、Mirizzi綜合征Ⅲ、Ⅳ型、膽囊癌變、合并原發性肝內膽管結石、合并肝內外膽管狹窄、需要進行腹部其他探查者。相對禁忌證：肥胖患者、有上腹部手術史、Mirizzi綜合征Ⅰ、Ⅱ型。適應證與禁忌證總是和操作者的技術及條件等緊密相聯的，選擇的度取決于成熟的施術者。一些高危因素患者，如高齡、心血管疾病、嚴重炎癥等選擇MC尤其安全。

本院21年間開展微小切口膽囊切除、膽總管探查術21000例，膽道損傷共計24例(011%)，其中手術種類包括小切口膽囊切除術17979例(856%)，膽總管探查術2099例(100%)例，小切口保膽取石術572例(27%)，腹腔鏡中轉小切口膽囊切除、膽總管探查術314例(15%)，Billroth Ⅱ式術后小切口膽管十二指腸殘端吻合36例(017)［21］。筆者統計了20年間142家國內醫院公開發表的161篇MC論文，共進行MC手術87234例，嚴重并發癥膽管損傷209例(024%)，膽漏79例(009%)，殘留膽總管結石87例(010%)，死亡9例(001%)。MC損傷膽管原因主要是病例選擇不當、麻醉效果不佳以及術者因素。筆者為了把MC的膽管損傷降到最低，主要強調MC術中遵守安全第一原則，尤其不為“小”字所困惑，在操作困難時應毫不猶豫地延長切口，是預防膽管損傷最有效的措施。

MC應用價值

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是當今微創外科(MIS)技術的主流并已成為膽囊切除術金標準。然而由于MC具有MIS的特點，如手術切口小、創傷小、手術時間短、術中出血少、術后患者痛苦小、恢復快、費用低等優越性越來越受醫患雙方歡迎。如永川宅和［5］所在的醫院同時開展了MC和LC，對前來接受膽囊切除術者，將兩種術式的優缺點向患者詳細說明，選擇何種術式均依患者的意愿而定，結果80%以上的患者接受了MC。Russell［22］和O’Dwyer［4］認為MC是安全可行的，指出其優點并不亞于LC，且隨照明及器械改進，膽囊切除術可通過更小的切口施行。邱振明［23］在LC有困難需中轉開腹時改為MC認為同樣達到了微創要求。譚毓銓［24］認為手術切口大小并不影響患者預后的說法是不全面的，MC的小創傷引起人們關注并積累了較多病例經驗是積極和可喜的現象，而傳統膽囊切除術(CC)、LC、MC這三種膽囊切除方法應視為是互補的，不存在孰優孰劣問題。另外，MC不需要昂貴設備條件，施術者不需專門培訓，只要有CC經驗就可開展MC，此種低投入和低消耗的術式適合社區醫院開展。MC手術是直視下操作，施術者的技能是CC為基礎，容易把握和處理術中問題及意外情況，并可及時延長切口操作，故MC的并發癥仍然較低。但MC也有其自身的缺點，如不能良好的顯露和完全的探查，同時也增加了手術中誤傷的危險性。要以較小的切口完成過去同等質量的手術對施術者提出了更高的要求，即手術者應具備有CC豐富的手術經驗和較熟練的技術，才能把MC的并發癥降到最低。

參考文獻

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衛生部公布《2011年我國衛生事業發展情況簡報》

關于基層醫療機構的服務量，《簡報》統計結果顯示，基層醫療衛生機構門診量所占比重略有下降，從上年的61.8%下降至2011年的60.9%。最值得關注的是，最近兩年鄉鎮衛生院門診量和住院服務量均呈負增長。

對此，有關專家分析指出，隨著新農合制度的完善，農村患者逐漸向村衛生室和上級醫療機構分流（縣級醫院住院量比2010年增長10.4%）；部分地區基層醫療衛生機構的人事分配、考核機制等尚未完全落實，可能導致部分鄉鎮衛生院醫療服務量出現下滑，這些都是導致服務量出現負增長的原因。

統計顯示，公立醫院病床使用率為93.5%，其中三級醫院105.2%，二級醫院91.1%，均比上年有所增長。在農村三級醫療衛生服務網中，縣醫院病床使用率為87.1%，比上年提高4.2個百分點，鄉鎮衛生院病床使用率為578%，比上年下降1.2個百分點；社區衛生服務中心病床使用率為54.3%，比上年下降1.8個百分點。

專家指出，縣醫院病床使用情況正處于理想水平；鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心病床還有很大利用空間，應考慮開展老齡護理和康復服務。同時，不同級別的醫療衛生機構病床使用率差別懸殊，這也說明雙向轉診制度在一些地區落實效果并不明顯。