膽囊結石治療新進展

關鍵詞 膽囊結石治療 新進展

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.006

膽囊結石形成的原因至今尚不十分清楚，目前比較有價值的理論為：①膽汁中脂質代謝異常；②膽道感染，膽道寄生蟲；③膽道梗阻。

膽囊結石的癥狀

約有50%的膽囊結石患者不出現癥狀，稱為靜止型膽囊結石，約30%的膽囊結石患者可出現胃腸功能紊亂和腹部隱痛的癥狀，如右上腹不適、隱痛、食后上腹部飽脹感、惡心、嘔吐甚至發生膽絞痛。膽絞痛常發生于油脂餐之后，故一些患者不能進油脂較多食物，如雞蛋、肥肉等。體位的經常改變，如長期旅行汽車上的顛簸，有時亦可誘發膽絞痛。膽絞痛開始發作時，常表現為上腹部或上腹中部的疼痛，在陣發疼痛的間隔，患者可感到上腹部的經常性疼痛仍然持續。

膽絞痛發生時患者常同時有惡心、嘔吐，膽總管末端結石梗阻較膽襄的結石梗阻更常引起嘔吐。絞痛過后，若同時有膽道感染則1～2天可出現黃疸，當有陣發性的膽絞痛、發冷、發熱、黃疸癥狀群出現時，均提示急性膽道梗阻及急性膽管炎。膽囊結石引起的絞痛在部位上可能很不典型。有時疼痛可能放射到下胸部及左胸部、背部，在老年患者常需與冠心病鑒別。20%的患者僅出現不典型的消化道癥狀，所以常常被誤診為胃痛。

膽囊結石的膽道并發癥的年發生率大約15%，膽囊結石真正的危險是它所引起的并發癥，如急性膽囊炎、膽總管結石或膽絞痛死亡。最常見膽囊結石并發癥：①由于反復摩擦膽囊黏膜所導致的慢性膽囊炎。②由于其嵌頓于膽囊管和膽總管所導致的急性膽囊炎和急性梗阻性膽管炎，前者可致膽囊高度瘀積腫大，后者可致休克而有生命危險。③由細小結石通過膽囊管、膽總管嵌頓括約肌或胰管導致嚴重的急性胰腺炎。此并發癥若處理不當，其死亡率＞20%。另外，慢性膽囊炎反復發作可影響到肝臟致肝功衰竭；急性化膿性膽囊炎還可致膽囊壞死穿孔，從而引發嚴重的膽汁性腹膜炎危及生命。此外，膽囊結石長期得不到處理，會逐漸導致膽囊癌變，尤其是老年人。

膽囊結石的治療

膽囊結石的治療分非手術療法和手術療法。

非手術療法包括溶石療法和體外振波碎石療法。溶石療法適合于：①年老體弱、有心臟病或其他重要臟器疾病不能耐受手術者；②膽囊收縮功能仍然存在；③結石能透過X線，無鈣影；④體積小、多發性膽固醇性結石；⑤臨床癥狀輕微；⑥肝功能正常，但女性患者不再妊娠，因該藥可能有致畸胎作用。藥物溶石治療時間長，需堅持服藥2年，且效果差，有40%～50%效果不佳，有10%～20%患者1年后會復發。目前正在探索之中，尚無定論。

體外振波碎石療法適合于：①有癥狀的膽囊膽固醇結石；②膽囊功能正常；③單個膽固醇結石體積＜20mm；④在3個月內膽固醇結石體積總和＜20ml。由于人體結構的相對穩定，膽汁分泌有限，因此體外碎石后并不能像人們想象那樣不但結石不能夠順利排出，還受到了膽囊管細小、膽總管結構的特點以及膽汁濃稠、流動慢的制約，而沒有好的效果。根據近年來實踐證明，針對膽結石溶石療法效果不十分理想，故現多提倡手術療法。

手術療法是切除含結石的病膽囊并適當處理并發癥，臨床效果肯定，為大多數外科醫師采用。但傳統的膽囊切除術和膽總管切開取石并T管引流術采用右上腹直切口或肋緣下斜切口，要切斷或切開肌肉，創傷大，腹腔臟器騷擾大，術后患者恢復期長，有＞30%的術后患者會出現上腹不適、腹脹等癥狀(臨床上稱之為膽囊切除術后綜合征)。

手術主要有以下幾種方法：

⑴切開膽囊取石術(舊式保膽取石術)：1867年Bobbos為1例腹部腫物患者施行剖腹術時發現膽囊結石行切開膽囊取石術后縫合膽囊取得良好效果，但是在以后行此術的患者結石“復發率”很高(50%～80%)，這是由于切開膽囊仍需要肉眼下取石，留有“盲區”，微小結石不能發現而使膽囊內結石殘留率增高。并且創傷大、手術復雜、感染率高，因此現在很少應用。

⑵膽囊切除術：是目前外科常用治療膽囊結石的方法，適用于粘連較重或無功能的膽囊結石患者，但是由于以下的缺點，它正面臨著挑戰：①膽囊切除后可誘發膽總管結石。膽囊切除前，膽囊具有濃縮膽汁的作用，濃縮的膽汁對膽固醇的溶解度較高。而膽囊切除后，膽鹽池度明顯減小，膽汁的濃縮失去了場所，肝膽管的膽汁酸濃度降低導致對膽固醇的溶解能力降低，久而久之，容易造成膽固醇的積累，這樣就容易形成結石，也就是膽總管結石，而膽總管結石的治療難度遠高于膽囊結石。②可引起消化不良、腹脹、腹瀉。就目前所知，膽囊具有儲存、濃縮和收縮膽囊的功能，當然還具有復雜的化學功能和免疫功能。如果膽囊已經切除，此處膽汁由肝內膽管排出無處可存，不管人體是否需要，只好持續不斷的排入腸道。待到赴宴進食大量食物時，急需大量膽汁幫助消化，可惜此時體內已無“富余膽汁”相助，身體只好耐受消化不良、腹脹腹瀉之苦了。③可引發結腸癌。膽囊切除術后次級膽酸量增加，該物質極容易刺激結腸黏膜有絲分裂增加，容易發生癌變。④十二指腸腸液和胃液返流。正常人進食后膽囊收縮使膽汁集中大量進入腸道。這一過程與胃、十二指腸的分泌及蠕動是有規律地同步進行的。膽囊切除后膽汁持續進入腸道而又缺乏食物和胃酸的中和，膽汁可在十二指腸內瘀積而逆流入胃，使胃內pH值升高，細菌繁殖，而使胃黏膜充血、水腫、脆性增加、胃腺體萎縮及潰瘍形成。膽囊切除術后并發癥多，腹腔鏡膽囊切除術有套管針對臟器及大血管的損傷、腹膜外皮下充氣造成的氣腫、空氣栓塞、套管穿刺損傷、腹膜后大血管的損傷、胃腸道和泌尿系統損傷、膽管損傷等并發癥。

⑶新式內鏡微創保膽取石術：新式微創保膽取石技術是借助纖維膽道鏡、膽道硬鏡、腹腔鏡及其他相關設備，在肋緣下行小切口(1.5～2cm)入腹，切開膽囊底，在纖維膽道鏡或膽道硬鏡的直視下取出膽囊內結石，既保留膽囊及其功能，又取凈結石，消除了臨床癥狀，充分體現了“微小創傷”的理念。纖維膽道鏡微創保膽取石術的另一個特點是十分安全。此種手術復發率低，無嚴重合并癥，無死亡率。這是目前任何膽囊切除手術所不能比擬的，同時也是患者最關心的重要內容之一。但應注意，對于膽囊已無功能、膽囊萎縮、膽囊癌變的病例不應保留膽囊，應毫不猶豫行膽囊切除手術。新式保膽手術切口小，平均2cm長，并且不做縫合，不需拆線，也不做造瘺；而傳統膽囊切除術的切口長度15～20cm，術后需拆線治療，并留有較大的瘢痕。新式保膽手術由切口進入腹腔不切斷腹壁肌肉，故損傷極小。上午手術，下午下地，恢復飲食。正因為恢復快，3～5天即可出院，故住院費用低廉，減少了患者的經濟負擔。

目前內鏡微創保膽取石術在國內逐漸開展，正在被越來越多的外科醫師所認同，并且于2007年12月召開了首屆全國內鏡微創保膽學術大會，特別在2008年第13屆全國膽道外科學術大會上中國膽道外科大師黃志強院士明確指出：內鏡保膽取石(開展)是21世紀的大事，是中國的一件大事，內鏡保膽取石術的規范已收編入高等院校的教材—全國藥學系外科教科書。

取石是手段，保膽是目的，充分地體現了“以人為中心，以人的健康為中心”的醫學理念。醫學的目的是幫助人，而不僅僅是治療疾病，新式內鏡微創保膽取石術無疑代表著膽囊結石治療的新趨勢。