心內直視術后心包局限性壓塞17例分析

摘要目的：探討治療心內直視術后心包局限性壓塞的方法和效果。方法：共發(fā)生心內直視術后心包局限性壓塞17例，9例在局麻下行心包穿刺術，4例穿刺順利，1例損傷左肺致氣胸，1例穿刺時未引出心包積液，3例誤入右室，共5例穿刺失敗后均行心包開窗引流。余8例直接在全麻下開胸行心包切開引流。結果：17例患者均治愈出院。討論：心臟直視手術后對于已經(jīng)明確的心包局限性壓塞患者，應果斷的直接自胸骨左緣開胸探查，行心包開窗、心包引流。

關鍵詞 心內直視術后 局限性心包壓塞 心包開窗引流

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.025

心包壓塞是心臟直視手術后常見的嚴重并發(fā)癥，心包局限性壓塞常導致少量積液，引發(fā)較重癥狀，易導致外科醫(yī)師處理不當誤傷右室，危及生命。2000～2010年收治進行心內直視手術4216例，共發(fā)生心包壓塞26例，其中局限性壓塞17例。現(xiàn)總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2000～2010年收治進行心內直視手術4216例，共發(fā)生心包壓塞26例，其中局限性壓塞17例，其中男11例，女6例，年齡6～45歲。風濕性心臟病行二尖瓣置換術或二尖瓣置換+主動脈瓣置換術14例，先天性心臟病行心內畸形矯治術3例。發(fā)生心包壓塞時間為術后5～51天，患者均有胸悶、氣促、乏力、心慌、不能平臥，并成進行性加重，危及生命，應用多巴胺及多巴酚丁胺泵入維持循環(huán)效果差。查超聲心動圖示左室后壁局限性壓塞8例，右室前壁局限性壓塞9例。

方法：17例患者中，9例在局麻下行心包穿刺術，自右側第5肋間穿刺，4例穿刺順利，引流出心包積液150～200ml；1例損傷左肺致氣胸，后在全麻下開胸行心包切開引流；1例術后第5天出現(xiàn)癥狀，穿刺時未引出心包積液，后經(jīng)原切口開胸探查，清除血凝塊約100ml；3例誤入右室，后心包切開引流時用4-0滑線縫合右室穿刺傷口。余8例直接在全麻下開胸行心包切開引流，放置心包引流管。術后給予多巴胺或多巴酚丁胺泵入改善心功能，輸入人血白蛋白提高膠滲壓減少滲出。

結果

17例患者均治愈出院。引出血性積液14例，淡黃色積液2例，心包切開清除血凝塊1例，8例行心包切開并放置引流管者，術后癥狀改善，循環(huán)漸平穩(wěn)，拔除引流管時間為術后4～7天。

討論

心臟手術后心包壓塞是心臟手術常見并發(fā)癥，其發(fā)生與術后抗凝治療、心包切開綜合征和心包引流不暢等因素有關［1～2 ］。局限性心包壓塞因臨床表現(xiàn)不典型，X線、超聲等檢查不具特征性，臨床常常忽視而造成延誤診治甚至導致死亡［3］。

本組17例患者發(fā)病后癥狀均進行性加重，嚴重影響心功能，經(jīng)心包引流后癥狀緩解。但引流量均不多，彩超下見心包積液程局限性，右室前壁積液9例，4例順利心包穿刺引流，余5例均心包穿刺引流失敗。左室后壁壓塞8例，直接行心包開窗引流。因心臟直視手術后心包粘連，心包積液或血塊被粘連帶局限，不能擴散，致使少量積液，引起心室局部嚴重受壓，影響心臟功能。

超聲引導下心包穿刺置管引流術具有實時、準確、置管快捷、方便、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且可在床邊操作，是目前心包積液最安全、理想的診斷和治療方法［4～5］，但右室前壁的局限性心包積液常因胸骨后心包粘連導致常規(guī)穿刺部位的積液厚度不夠，在穿刺針壓迫心包后，該部位心包會緊貼心肌，導致穿刺失敗，甚至誤傷心肌，導致出現(xiàn)生命危險，左室后壁的心包積液，因位置遠離胸壁，心包穿刺易損傷肺組織至氣胸。自胸骨左緣第5、6肋間切口進胸行心包切開，放置引流，可詳細探查心包，及時清除血塊或積液，并保持心包暢通，直至心功能恢復，滲出減少后拔出引流管，引流確切可靠。

筆者認為，行心臟直視手術后心包粘連，致常規(guī)穿刺部位的積液厚度不夠，心包穿刺易損傷心肌或肺組織，導致患者出現(xiàn)致命性意外。且自胸骨左緣開胸可詳細探查，確切引流，術后并發(fā)癥少。對于已經(jīng)明確的心包局限性壓塞患者，應果斷的直接自胸骨左緣開胸探查，行心包開窗，心包引流，解除壓迫，改善循環(huán)。

參考文獻

1 Marofs JM，Edurado OC，Caffarem JM，el al.Late cardiac tsmpollade aft op heart surgery［J］.J Cardiovasc Surg，1987，28(1):89.

2 Breyer RH，Rouson JA，Engdman RM，et a1.Late eardiac tamgmde following coronary artei'y grafticmg inpatients an-tiplatdet therapy［J］.AmT aclc Surg，1985，39(2):27.

3 熊健，湯服民，羅運成，等.延遲性局限性心包壓塞4例［J］.中國心血管病研究雜志，2005，3(11):880.

4 顧兵，朱榮峰，郭建鋒，等.超聲引導下穿刺置管治療心包積液［J］.中國介入影像與治療學，2010，7(2):07-109.

5 柳倉生，張軍，張捷，等.B超引導穿刺治療心包積液［J］.中國醫(yī)學影像技術，2004，20(11):1801.3 趙菁，何飛，胡大一，等.氨氯地平聯(lián)合替米沙坦治療老年高血壓合并早期腎損害的臨床研究［J］.臨床薈萃，2009，24(1):5-8.

4 那開憲，余平.二氫吡啶類鈣離子拮抗劑在心腦腎疾病中的應用進展［J］.中華老年多器官疾病雜志，2009，8(1):80-83.