主動脈夾層臨床特點及診治分析24例

摘要目的：探討主動脈夾層（AD）的主要病因、診斷方法及藥物治療效果。方法：對24例AD患者的臨床表現、檢查、診治效果進行回顧性分析。結果：24例AD患者有高血壓病22例。以疼痛為首發癥狀的23例，1例為休克。經CT明確診斷23例，經藥物治療20例好轉，4例死亡。結論：高血壓是目前主動脈夾層的主要危險因素，在基層醫院CT對主動脈夾層的診斷具有重要價值，敏感性95.8%。藥物治療是主要的基礎治療和應急措施，也是減少死亡率的主要方法。

關鍵詞 主動脈夾層 病因 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.028

AD是心血管急癥，起病急，病情重，死亡率高，臨床表現多樣性、復雜性、易漏診、易誤診。如何早期識別及診斷治療極為關鍵，對此做了經驗性分析。

資料與方法

2007年1月～2011年10月收治AD患者24例，男15例，女9例；年齡39～84歲，平均58歲。其中高血壓22例(91.6%);有疼痛癥狀23例(95.8%)，其中胸痛16例（66.6%），腹痛7例（29.1%）；1例休克合并心包積液；2例累及腎動脈；1例累及腹動脈。

檢查方法：24例患者除1例當日死亡(行尸檢)，其余均行CT增強掃描，并給予stanford分型。全部進行心臟及大血管彩超檢查。

治療方法：因條件限制無法行手術治療，24例患者入院后均及時給予保守性藥物治療，住院及治療天數1～40天，平均20天。所用藥物有硝普鈉泵入，嗎啡靜推，倍他樂克、依那普利、尼福達、安定等藥物口服，鎮靜、止痛，使血壓控制在100～110/60～80mmHg，心室率控制在60～75次/分。

結果

在CT增強掃描明確診斷前誤診為急性心肌梗死5例，肺栓塞2例，急性胰腺炎2例。1例死亡經尸檢為AD，23例(95.8%)主動脈增強掃描表現為雙腔征象，其中A型8例，B型16例，4例死亡均為A型。所有心臟及大血管彩超發現主動脈增寬8例(33.3%)，發現偽膜2例(8.3%)，14例未發現異常。

住院期間及出院后隨訪3個月，好轉(入院后生命體征穩定，臨床癥狀消失或明顯減輕)20例(83.3%)，4例死亡(16.7%)，均為入院后3天內死亡，急性期死亡率16.7%。

討論

AD指主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，故臨床表現多樣，但患者疼痛為本病突出而有特征性的癥狀，約96%的患者有突發、急起、劇烈而持續且不能耐受的疼痛［1］，同時疼痛的部位往往反映主動脈的受累部位，其次以休克、暈厥、心肌梗死為表現者，多誤診為急性心肌梗死、肺栓塞、急腹癥。這里有種特殊情況，當冠狀動脈開口受累，可導致急性心肌梗死，以右冠多見，多表現為下壁心肌梗死，這時可掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，故在遇到心肌梗死患者尤其下壁心肌梗死，在溶栓或抗凝前，首先要除外AD。本組資料顯示疼痛比例95.6%，與此相符。無心肌梗死及腦血管意外者。AD患者中80%合并高血壓，除血壓絕對值增高外，血壓變化率增大也是引發AD的重要因素，動脈粥樣硬化可使動脈內膜增厚，從而導致動脈壁中膜營養不良，也是AD的重要誘發因素。有報道，53例AD患者中有高血壓80.6%［2］，研究24例中有高血壓91.6%。未發現馬凡氏綜合征、主動脈炎。其中1例以休克為首發癥狀者系AD累及心包致心包積液。根據內膜撕裂部位和主動脈瘤擴展的范圍，依照Sanford分型法，分A、B型，A型為內膜撕裂位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈，擴展可累及升主動脈、弓部，也可延及降主動脈甚至腹主動脈。B型為內膜撕裂口位于主動脈峽部，擴展僅累及降主動脈或延伸至腹主動脈，但不累及升主動脈。本組24例患者A型8例，B型16例，4例死亡均為A型，A型AD患者死亡率50%，明顯高于B型，其主要原因是心臟壓塞或夾層破裂。有報道66.7%由于剝離的夾層瘤體從外層破入心包形成心臟壓塞或破入胸膜腔引起大出血死亡［3］。

對于疑似AD，可行胸片、彩超、CT、DSA、MRI。CT血管造影敏感性及特異性高，易于分型，從而指導手術，有報道成功率88.9%以上［4］，CT診斷正確率93.4%［5］，本組資料統計CT正確率95.8%。超聲心動圖可識別真假腔或查獲主動脈的寬度，優點是可在床旁檢查，敏感性59%～85%，經食管超聲檢測更具優勢，敏感性可達98%～99%。本組資料顯示彩超結果敏感性41.6%。以上提示，建議在第一時間直接行CT血管造影檢查，既可以節省費用，更重要的是可以最早做出明確診斷。

AD系危重急診，死亡率高，如不處理2天內死亡37%～50%，1周內60%～70%甚至91%死亡。故要及早明確診斷和積極治療。我院在對疑似AD患者及早給予藥物控制血壓、降低心室率、止痛、鎮靜治療，從而減低了血液對大血管的壓力及血流的剪切力，阻止或延緩了夾層的繼續撕裂，減輕了癥狀，大大減低了患者的死亡率，極大改善了患者的預后，同時也為患者進一步手術治療創造了條件。本組資料顯示對于A型患者治療效果仍差，死亡率50%，故對于有條件的醫院，手術是A型AD患者的首選方法。

參考文獻

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2 馮金華，楊茂萍，曹世平，侯玉清.主動脈夾層與高血壓［J］.高血壓雜志，2003，11(3):251-253.

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4 龔雪鵬，宦怡，尤志軍，白亞妮，等.主動脈夾層螺旋CT血管造影成像［J］.實用放射學雜志，2002，18(7):602-604.

5 孫宏方，李溫斌.主動脈夾層臨床特點與診斷分析［J］.中國心血管雜志，2004，9(6):430-431.