肺結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的原因分析

摘要目的：探討肺結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。方法：收治肺結(jié)核患者560例，回顧手術(shù)治療過程。結(jié)果：復(fù)發(fā)26例，肺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)24例，全肺切除術(shù)后復(fù)發(fā)0例，肺楔形切除術(shù)后復(fù)發(fā)2例。結(jié)論：多種原因造成病情復(fù)發(fā)，需要綜合預(yù)防。

關(guān)鍵詞 肺結(jié)核 術(shù)后復(fù)發(fā) 原因分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.031

經(jīng)過多年來對肺結(jié)核病的積極防治，我國初治肺結(jié)核患者的治愈率已達(dá)95%，5年復(fù)發(fā)率亦不超過5%。內(nèi)蒙古自治區(qū)“衛(wèi)生部加強與促進(jìn)結(jié)核病控制項目”實施8年后，流行病學(xué)統(tǒng)計，涂陽患者治愈率93.7%，其中初治治愈率94.7%，復(fù)治88.3%［1］。但是仍有很多患者發(fā)病后沒有得到及時的治療，錯過了最佳治療時機，致使初治失敗，從而使病情遷延不愈，成為難治性肺結(jié)核和重癥肺結(jié)核，其中有很多產(chǎn)生了多發(fā)空洞、巨大空洞、毀損肺，長期排菌或合并反復(fù)咯血，需要手術(shù)治療。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計，有2%～5%肺結(jié)核患者需要外科治療，而因為種種原因，外科治療術(shù)后仍有少量患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。本文重點對接受肺切除術(shù)治療的肺結(jié)核患者術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，進(jìn)行分析和討論。

資料與方法

2000～2010年對560例年齡18～60歲肺結(jié)核患者，分別進(jìn)行了肺葉、全肺、肺楔形切除術(shù)，其中男312例，女248例，肺葉切除421例，全肺85例，楔形切除54例。

結(jié) 果

本組560例患者中，術(shù)后復(fù)發(fā)26例(4.6%)，復(fù)發(fā)病例中，年齡集中在20～40歲，其中3例合并有糖尿病。肺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)24例，復(fù)發(fā)率5.7%，全肺切除術(shù)后復(fù)發(fā)0例，復(fù)發(fā)率0，楔形切除術(shù)后復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率3.7%。

討論

肺結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)有以下原因。術(shù)前準(zhǔn)備不充分：肺結(jié)核患者術(shù)前應(yīng)規(guī)范合理的抗結(jié)核治療4～6個月，這一原則已得到廣泛的認(rèn)可，但在臨床工作中，常常因為種種原因，致使用藥時間過短，從而不能有效地抑制和控制余肺中的結(jié)核病灶，是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，尤其是起病比較急的患者，包括大咯血和有巨大或多發(fā)空洞的病例，因為保守治療很難治愈，患者及其家屬大多手術(shù)要求堅決、急迫，往往術(shù)前抗結(jié)核治療＜2個月，就匆忙施行了肺切除手術(shù)。

術(shù)后沒有堅持合理的治療：很多患者在接受手術(shù)治療之后，病情恢復(fù)很快，肺結(jié)核的反復(fù)咳嗽、咯血、發(fā)熱、乏力等癥狀消失，而余肺X線片又看不到明顯的殘余病灶，從心理上有麻痹和僥幸心理，沒有遵照醫(yī)囑，繼續(xù)科學(xué)有效的抗結(jié)核治療1年。

不同術(shù)式術(shù)后療效不盡相同［2］：在本組病例中，接受肺葉切除術(shù)的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，全肺和楔形切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。分析其原因是接受肺葉切除術(shù)的患者，大多伴有咳血或有空洞形成，常常術(shù)前抗結(jié)核治療時間較短，另外肺葉切除后，患側(cè)余肺都有不同程度的過度膨脹，致使一些原本處于休眠狀態(tài)的結(jié)核病灶很快轉(zhuǎn)變成活動性病灶，如果沒有馬上得到強有力的抗結(jié)核治療，病情會迅速進(jìn)展、加重。全肺切除的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇，但術(shù)后不存在同側(cè)余肺的過度膨脹問題，健側(cè)肺組織的膨脹相對有限，故術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。楔形切除的病例，一般是病灶較小而且集中的結(jié)核球，楔形切除大多能夠把結(jié)核病灶完全切除，而術(shù)后余肺體積亦無明顯變化，不存在過度膨脹。

合并疾病的影響：本組復(fù)發(fā)病例中有3例合并患有糖尿病，雖然圍手術(shù)期對糖尿病病情進(jìn)行了良好的控制，但由于術(shù)后沒能對糖尿病進(jìn)行有效的治療，成為病情復(fù)發(fā)不可忽視的原因。

年齡因素：本組病例中，復(fù)發(fā)病例年齡全部集中在20～40歲，這部分青壯年患者，大多工作與生活壓力比較大，自律性差，抗結(jié)核藥物的服用常常不規(guī)律，身體得不到充分的休養(yǎng)，抗病能力降低，致使病情復(fù)發(fā)。

另外在這些復(fù)發(fā)的相對年輕的患者中，存在一個共同的特點值得注意：所有術(shù)前存在巨大空洞的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)，無一例外的在余肺中再次出現(xiàn)較大的空洞。這一現(xiàn)象再一次提示，空洞型肺結(jié)核患者的空洞形成，可能與其體內(nèi)特殊的炎性反應(yīng)過程，引起較強的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，空洞的形成有其特有的機制。

肺切除治療肺結(jié)核，只要謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證，認(rèn)真做好術(shù)前術(shù)后的抗結(jié)核治療和綜合治療，特別是在術(shù)后的鞏固治療階段，及時的應(yīng)用二線抗癆藥物如卷曲霉素、丙硫異煙胺，免疫調(diào)節(jié)劑，以及近年來抗結(jié)核療效已得到充分肯定的左氧氟沙星等新型抗結(jié)核藥物［3］，就能夠有效地提高手術(shù)治愈率，降低復(fù)發(fā)率，幫助患者徹底擺脫結(jié)核病的困擾。

參考文獻(xiàn)

1 樊辰霞，甄志芳，蘇云開.內(nèi)蒙古自治區(qū)“衛(wèi)生部加強與促進(jìn)結(jié)核病控制項目”實施情況分析.中國防癆雜志，2004，1:42.

2 李遂瑩.胸部結(jié)核外科治療學(xué).天津:天津科技翻譯出版社公司，1995.

3 李亮，傅瑜.耐藥結(jié)核病的現(xiàn)狀與展望.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(2):145.