上消化道出血287例的治療體會

關鍵詞 上消化道出血 治療進展

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.049

為探討基層醫院對上消化道出血的治療進展，本文回顧分析收治上消化道出血患者287例的治療結果及相關文獻資料。上消化道出血必須采取積極有效的綜合治療，胃鏡下的治療可取得顯著效果。

資料與方法

2005～2010年收治上消化道出血患者287例，男241例，女46例，男女之比5:1，年齡20～86歲，其中20～39歲93例，40～59歲135例，＞60歲59例。

臨床表現：嘔血121例，便血160例，有潰瘍病史212例，首次出血201例，出現休克98例。

病因及診斷：根據典型病史、急診胃鏡、手術及病理證實，消化性潰瘍出血104例，食道靜脈曲張出血80例，胃癌出血23例，其他80例。

結果

全部病例均經內科及胃鏡下治療，234例出血停止好轉出院，16例行胃大切手術，15例轉上級醫院，20例因腫瘤放棄治療，死亡2例。總治愈率82%。

討論

在治療過程中，病因分析、出血量的估計、再出血的判斷、密切觀察病情、采取正確的治療措施至關重要，決定著患者的治愈率。

出血量的估計：根據出血時間和出血量，一般分為僅用化驗方法證實(大便隱血陽性)而無明顯癥狀的隱性出血、嘔血和(或)黑糞而無循環障礙癥狀的顯性出血及伴有循環障礙的大量出血。慢性隱性出血患者因無明顯出血不易被識別，可能有頭暈、乏力、心悸和面色蒼白等癥狀易誤診為心腦血管疾病或血液系統疾病，應引起高度重視。上消化道出血量約20ml時，糞便隱血實驗陽性反應，100ml時就可以出現黑糞，＞500ml時患者出現周圍循環衰竭的臨床表現，如頭暈、乏力、心動過速、血壓偏低等，1000ml時出現明顯的柏油樣便，隨著出血量的增加，癥狀也會更加顯著，甚至引起出血性休克。大出血是指24小時出血量超過＞1000ml或血容量減少＞20%，患者多會出現明顯的急性循環衰竭，往往需輸血才能穩定循環者。持續性出血是指24小時之內2次胃鏡均見活動出血或出血持續＞60小時，需輸大量血液才能穩定循環。再發性出血是指2次出血的時間間隔1～7天。

增加消化道出血患者死亡的風險因素：①年齡＞70歲；②合并有其他疾病；③有正在或再次大量出血的依據。嘔新鮮血、胃管引流出新鮮血、休克而需要輸入＞6U的血紅細胞才能維持血循環的穩定；血化檢驗查提示有血小板減少、血白細胞增多、凝血機制異常。胃鏡下見食管胃靜脈曲張出血、胃癌出血、動脈噴血。上消化道出血應24小時內完成內鏡檢查，因為94%的再出血發生在72小時內，98%發生在96小時內。心率＞100次/分、周圍血管循環不良、收縮壓＜100mmHg、需要輸入＞4U的血紅細胞才能維持血循環穩定的患者常提示可能存在消化道出血沒有停止或有再出血；正在使用糖皮質激素或抗凝藥物可增加消化道再出血的危險，出血期間應該停用；胃鏡下見有動脈噴血者再出血發生率70%～90%，病灶見血管殘根或見有紫紅色隆起者再出血發生率40%～50%，病灶有不易被水沖掉的血凝塊者再出血發生率10%～35%，平坦紅點在出血發生率5%～10%，清潔潰瘍面再出血發生率＜5%。潰瘍＞2cm和球后潰瘍也容易再出血。

治療：全部病例均先采用胃鏡下止血及內科保守綜合治療，在無效的情況下采用外科手術治療或轉上級醫院。急診內鏡檢查及治療，是上消化道出血診斷和治療的首選方法，并且明確出血部位對于手術治療格外重要，配合內科治療，如在短時間補充血容量，糾正休克的基礎上行鏡下止血，對無循環衰竭者急診鏡下治療效果更明顯。

胃鏡下治療：⑴非靜脈曲張性出血的治療：①局部藥物噴灑：適應于病灶滲血者，尤其是彌漫性滲血者，噴灑藥物用凝血酶500U、5%～10%孟氏液1:10000腎上腺素鹽水、5%精氨酸鈉溶液等。操作時將胃鏡送至出血部位，觀察出血灶，用生理鹽水沖凈血凝塊，然后經鉗道插入塑料管，將上述一種藥物直接噴灑在病灶上，直至顯性出血停止。②局部藥物注射：適應于噴血或血管裸露。常規插入胃鏡，注意保持視野清晰，在內鏡直視下將內鏡注射針經鉗道插入，在距出血點周圍旁開1～2mm處，選4～6個點注射選用的藥物，注射深度一般不超過2～3mm，出血停止后可退鏡。常用藥物有1:10000腎上腺素總量10ml，每點注射0.5～1ml，無水乙醇1～2ml，每點注射0.1～0.2ml，乙氧硬化醇總量＜10ml，每點注射0.5ml5%魚肝油酸鈉，總量不超過2ml，每點注射1ml，凝血酶500U/瓶加生理鹽水10ml，每點注射1～2ml。注射治療一般無明顯并發癥，注射無水乙醇、乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉時可引起局部組織壞死、穿孔，故應嚴格掌握注射計量及深度。一次注射有效率可達50%，但是1周內再發生出血的可能性較大，這種患者一般轉上級治療。鏡下分點止血治療方法起效快、療效確切是目前基層醫院治療上消化道出血的首選方法。③金屬肽夾治療：對于血管斷端出血和噴射性出血尤為適用。它可以準確的夾住血管，操作時經鉗道送入特制的金屬夾，夾住血管，觀察3～5分鐘，無出血時松開把持器，使止血夾脫鉤，拔出把持器及內鏡，若仍出血也可再用止血夾，但這種金屬夾價格昂貴，操作時盡量讓有經驗的醫師做并且一次就能夾住血管，這種止血方法由于基層條件差很少用。④熱凝固止血法：應用一定的體外熱能源產生的熱量，使組織血液發生凝固血栓形成血管閉塞而止血。⑵食管胃底靜脈曲張破裂出血：①硬化治療劑：常用藥物有1%乙氧硬化醇，為目前應用較普通的硬化劑，療效可靠，不良反應少，每點注射3～5ml，每周注射1次，至止靜脈曲張消失。5%魚肝油酸鈉，每條靜脈注入3～8ml，每7～10天注射1次，3～5次1個療程。硬化治療時應注意注射深度，靜脈旁注射時為防止出血，注射完后邊退針邊注射，以封閉針孔。②內鏡下食管靜脈曲張套扎術：操作是在內鏡前端套上特制的透明套筒，將結扎環裝在持環鉗上，經鉗道送入，并張開置入透明環的槽內，利用負壓將曲張靜脈吸入環內，收緊持環鉗，被結扎的靜脈呈球狀隆起，變紅色后使結扎環脫鉤，留在食管內，1～2周后隨被結扎靜脈壞死而自然脫落。采取不同平面分次結扎以防食管狹窄。內鏡直視下結扎食管靜脈曲張創傷小，對機體干擾少，不減少門脈血流，不誘發肝昏迷是控制晚期肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的有效方法，避免了這類患者緊急手術死亡率和較高的并發癥，結扎前后可配合應用立止血，善得定等止血藥物，取得較好效果。

內科治療：臥床休息，記錄嘔血、黑便的頻度、顏色、性質數次和總量，檢測意識狀態，估計出血量及是否繼續出血，應立即建立靜脈通道，補充血容量，靜脈運用止血藥物，及抑酸藥物。

手術治療：診斷明確、藥物和鏡下治療無效及診斷不明確而無禁忌證，可考慮手術治療。

參考文獻

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