膽囊切除術損傷膽管的原因及診治體會

摘要目的：探討膽囊切除術致膽管損傷的原因、診斷方法及處理原則。方法：回顧性分析15例膽囊切除術致膽管損傷的臨床資料。結果：15例行膽管修補術或膽管空腸Roux-en-Y，3例術后再次出現膽管狹窄，經再次手術后痊愈。結論：膽管損傷的及時發現、及時處理是治療成功的關鍵。應根據損傷的情況和術后發現的時間選擇不同的處理方法。

關鍵詞 膽囊切除術Roux-en-Y吻合術 創傷和損傷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.058

膽囊切除術是腹部外科最常見的手術之一，而醫源性膽管損傷是膽囊切除術的嚴重并發癥，雖不常見，但時有發生，處理較為棘手。國內外文獻報道膽囊切除術膽管損傷的發生率0.1%～0.5%。總結15例膽囊切除術致膽管損傷的臨床資料，對損傷的原因及處理分析報告如下。

資料與方法

本組患者15例，男6例，女9例，年齡31～68歲。15例膽管損傷患者中，本院發生7例，外院轉診至本院8例。術前診斷急性化膿性膽囊炎并膽囊結石6例，慢性膽囊炎并膽囊結石5例，單純性膽囊結石4例。急診手術6例，擇期手術9例。

損傷部位及處理：術中及時發現7例，其中右肝管損傷2例，行右肝管修補加T管引流術；膽總管橫斷傷2例，1例行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術，1例行膽總管對端吻合加T管引流術；膽總管部分損傷3例，行膽總管修補加T管引流術。術后發現損傷者8例，主要表現為梗阻性黃疸或膽漏。3例手術后第5天拆除膽總管縫線并做T管引流術；2例患者分別于手術后第2、3天行膽總管修補加T管引流術。2例患者于術后第2～5天行肝門部及腹腔引流術，其中1例自行愈合，另1例經過充分引流，腹腔及肝門部炎癥得到控制，手術后3～4個月擇期行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術；1例患者于術后3～4周行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。

結果

本組15例患者中，術后發生膽漏2例，經腹腔引流保守治療痊愈；切口感染1例；另12例患者術后無膽漏、腹腔感染，黃疸于術后2～4周消退，順利出院，T管于術后3～6個月拔出。隨訪12例，隨訪2～8年，3例患者術后再次出現膽管狹窄，1例再次手術行膽總管成形術，2例行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術，3例患者均獲痊愈。2例患者偶有膽管炎癥狀，經保守治療癥狀消失。

討論

膽管損傷的原因：膽囊切除術一般并不困難，但對急性膽囊炎或反復發作的慢性膽囊炎，由于膽管周圍炎癥水腫和廣泛粘連，造成膽囊三角解剖不清，術中易損傷膽管。本組有13例急慢性膽囊炎患者均因膽囊三角解剖分離困難而致膽道損傷。我們認為，在解剖分離膽囊三角時，必須認清其解剖結構，切忌大塊組織結扎、切斷。在切斷膽囊管前，需仔細辨認其解剖關系，不能過分牽拉膽囊管，使膽總管成角，將膽總管誤認為膽囊管而結扎。對于解剖困難可采用順逆結合法。如操作上仍有困難，可以切開膽囊取凈結石，順膽囊腔找到膽囊管，切除多余膽囊腔，殘留的少量膽囊壁可刮出膽囊黏膜并間斷縫合。解剖變異是膽道損傷的另一危險因素，文獻報道約4%的膽囊管匯入右肝管。本組2例右肝管損傷的病例均為膽囊管匯入右肝管，將右肝管誤認為膽囊管的一部分而損傷。在膽囊切除術時分離膽囊管必須剝離至膽囊管匯入膽總管處，認清膽囊管與膽總管的關系之后，方可切斷。

膽管損傷的診斷：膽管損傷應及早診斷。術中發現處理效果較好，能夠避免給患者帶來更大的痛苦，因此術中在膽囊切除后應仔細清洗手術區，檢查有無膽汁滲漏。切除膽囊后，應再次確認膽囊管，如有兩個管口意味著膽管被橫斷，提示有膽管損傷的發生，應進一步進行檢查。術后腹腔引流管如有多量膽汁流出，說明有膽管損傷；如無腹腔引流管，術后患者出現腹痛、腹脹、發熱，腹穿抽出膽汁亦可確診。如術后患者出現梗阻性黃疸，經B超檢查發現肝內膽管擴張，肝外膽管中斷即可確診。磁共振膽道造影是近幾年發展起來的新技術，其重建的膽道系統可以清楚顯示損傷的部位和范圍，具有確診無創、準確率高等優點，為術式的選擇提供可靠的依據。

膽管損傷的處理：膽管損傷的處理應根據損傷發生的早晚、損傷的類型、程度以及全身情況選擇不同的方法。術中及時發現是處理的最佳時機，此時局部解剖清楚，處理效果較好。對于膽管部分損傷，如缺損不大，可行膽管修補如T管引流術；若膽管被切除一段，對端吻合有張力，可游離并上提十二指腸，緩解張力再行對端吻合。如對吻合有困難應行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，不宜行膽管十二指腸吻合術。在修復時應注意保持吻合口良好的血供，吻合可無張力，準確的黏膜縫合。術后發現膽管損傷，應根據情況處理。以膽漏為主要表現者，由于大量膽汁進入腹腔引起膽汁性腹膜炎、中毒性休克、水電解質紊亂，應及早剖腹探查，由于膽管周圍炎癥水腫較重，強行吻合修復常常失敗。此時行肝門部及腹腔置管引流，應注意保持引流管通暢，同時抗感染、糾正水電解質紊亂；待病情穩定，肝門部炎癥消退后2～3個月擇期行膽道修復術。術式以膽管空腸Roux-en-Y吻合術為主。術后表現為梗阻性黃疸者，由于長時間梗阻導致膽汁性肝硬化，不宜過多延長手術時間，待全身情況好轉，局部炎癥消退后完成必要檢查，確定梗阻的部位及范圍，并限期手術。

總之，在膽囊切除術中應高度警惕膽管損傷，手術時應仔細辨認膽囊管與膽總管和肝總管的關系。損傷發生后應選擇正確的處理方法和手術時機。