小切口膽囊切除術(shù)的應用體會

摘要目的：探討運用小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病患者的應用體會。方法：回顧性分析經(jīng)小切口膽囊切除術(shù)治療良性膽囊疾病患者240例，觀察術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)順利程度等。結(jié)果：本組240例患者均手術(shù)成功且過程順利，平均時間為47分鐘；患者術(shù)中失血量為17～36ml；術(shù)后住院時間5.3天，24～36小時肛門排氣并恢復正常飲食，本組中無膽道損傷、術(shù)后腹腔出血、膽瘺，3例因炎癥粘連或術(shù)中肌松不良而延長切口完成手術(shù)，切口脂肪液化延遲愈合4例。結(jié)論：小切口膽囊切除具有術(shù)式簡單且安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后易于恢復、費用低等優(yōu)勢，可作為基層醫(yī)院膽囊切除手術(shù)的首選。

關鍵詞 膽囊良性疾病 小切口膽囊切除術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.059

膽囊結(jié)石及其他膽囊良性病變是常見病、多發(fā)病，目前治療仍以膽囊切除術(shù)為主。術(shù)式主要有傳統(tǒng)式開腹膽囊切除術(shù)(OC)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、小切口膽囊切除術(shù)(MC)三種［1］。2005年2月～2011年10月運用小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊良性病變患者240例，取得了一定的經(jīng)驗及心得體會?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：收治經(jīng)小切口膽囊切除術(shù)治療良性膽囊疾病患者240例，男183例，女57例；年齡18～80歲，平均44.7±17.4歲。術(shù)前均行B超或CT檢查確診為膽囊結(jié)石、膽囊炎。無膽管擴張或膽管結(jié)石。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎156例，急性膽囊炎34例，膽囊息肉27例，膽囊腺肌瘤23例。術(shù)前合并冠心病2例，糖尿病3例，高血壓12例。本組患者術(shù)前均不放置胃管和尿管，14例急性膽囊炎術(shù)后留置腹腔引流，24小時后拔除。

手術(shù)步驟：術(shù)前應用B超確定膽囊頸區(qū)位置作為手術(shù)切口依據(jù)，持續(xù)硬膜外麻醉，做右上腹經(jīng)腹直肌切口，切口長3～4cm，逐層切開腹壁進入腹腔，用深部拉鉤牽開切口，顯露膽囊底后用濕鹽水紗布作襯墊，再用直角拉鉤牽開胃腸組織和網(wǎng)膜，進一步顯露膽囊及膽囊三角區(qū)，對于竇性心動過緩、房性或室性早搏、心肌缺血等，術(shù)中常規(guī)用1%利多卡因5～10ml封閉膽囊三角。行順行膽囊切除，在近膽囊三角處小心分離膽囊動脈，緊貼膽囊予以切斷、結(jié)扎。在確認膽囊管、肝總管及膽總管后，于距膽總管0.5cm處結(jié)扎、切斷膽囊管，摘除膽囊，再次結(jié)扎膽囊管殘端。如遇膽囊水腫及與臨近器官粘連，可行逆行膽囊切除：用小S形拉鉤顯露膽囊，夾提膽囊底并輕輕向外牽提膽囊；膽囊底部電凝切開膽囊漿肌層，切開時，盡可能靠近膽囊側(cè)逆行剝離膽囊，隨時電凝或結(jié)扎止血。如B超顯示膽囊內(nèi)為多發(fā)小結(jié)石或膽囊明顯腫脹者，可自膽囊底部穿刺抽吸膽汁減壓，使視野清楚。膽囊三角區(qū)處理同逆行切除，術(shù)中操作輕柔，避免損傷膽道，以生理鹽水沖洗術(shù)野，探查確認膽囊床有無出血，置明膠海綿，網(wǎng)膜填塞，不縫合膽囊床。根據(jù)周圍炎癥情況決定是否置管引流，皮膚采用可吸收縫線皮內(nèi)縫合。

結(jié)果

本組240例患者均手術(shù)成功且過程順利，手術(shù)時間為30～60分鐘，平均時間為47分鐘；患者術(shù)中失血量為17～36ml；患者術(shù)后住院時間為4～14天，平均住院時間5.3天，大部分患者術(shù)后未采用止痛劑，12～24小時后下床活動并進流質(zhì)飲食，24～36小時肛門排氣并恢復正常飲食，本組中患者未發(fā)生術(shù)中膽道損傷及術(shù)后腹腔出血、膽瘺，3例因炎癥粘連、麻醉肌松不良而延長切口完成手術(shù)，4例切口脂肪液化延遲愈合，無切口感染等情況發(fā)生。

討論

MC是基于微創(chuàng)理念上的一種手術(shù)創(chuàng)新，迎合了當今微創(chuàng)外科發(fā)展的趨勢，是近年微創(chuàng)外科技術(shù)在膽囊切除術(shù)中的應用方法之一［1～3］。與LC相比，MC的手術(shù)適應證比LC廣泛，它能完成LC不能進行的膽囊切除，如急性化膿性膽囊炎、膽囊嚴重萎縮、膽囊內(nèi)充滿型結(jié)石、上腹部手術(shù)有廣泛性粘連者等。MC具有傳統(tǒng)的直觀下手術(shù)的優(yōu)點，只要術(shù)者具有豐富的OC經(jīng)驗，耐心、仔細的解剖Calot三角，就可以順利完成MC。而且MC無需高價醫(yī)療設備，治療費用相對較低，利于基層醫(yī)院推廣應用。本研究中實施小切口膽囊切除術(shù)治療的240例膽囊類疾病患者中，未發(fā)生術(shù)中膽道損傷及術(shù)后腹腔出血、漏膽汁，3例延長切口完成手術(shù)。

筆者結(jié)合臨床操作實際及如何有效的預防并發(fā)癥進行歸納、總結(jié)。首先，術(shù)前需對患者進行全面細致的檢查，包括使用高分辨率的B超或彩超檢查，了解膽總管是否擴張、有無結(jié)石以及膽囊位置、大小，有無粘連、萎縮等情況，確認是否有膽囊以外的其他疾病以便適當治療［3］。其次，手術(shù)者應嚴格掌握小切口膽囊切除術(shù)的適應證(膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石、膽囊息肉)，同時掌握急性膽囊炎，膽囊結(jié)石及膽囊萎縮等相對適應證，強調(diào)手術(shù)適應證選擇的目的在于減少并發(fā)癥，提高安全性，使小切口膽囊切除術(shù)更好的造福于患者；對手術(shù)者要求較高，必須要求手術(shù)參與者外科基本功扎實，深刻了解清楚解剖辨認和徹底止血的知識，術(shù)中要反復觀察肝外膽管走向，正確辨認“三管”解剖關系，熟悉膽管變異的各種類型。采用順逆結(jié)合方法切除膽囊，如果出現(xiàn)解剖不清或者粘連嚴重，果斷延長切口，或者采用膽囊大部分切除術(shù)(保留膽囊床部)，但殘留膽囊黏膜要采用破壞處理，可有效避免膽管損傷的可能［4］，術(shù)中徹底止血，避免術(shù)后腹腔出血；麻醉一定要效果確切，保證有良好的肌松；因手術(shù)操作部位經(jīng)常較深，無影燈光常難射入深部術(shù)野，必須采用良好的照明設備?？傊?，小切口膽囊切除具有術(shù)式簡單且安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后易于恢復、費用低等優(yōu)勢，可作為基層醫(yī)院膽囊切除手術(shù)的首選。

參考文獻

1 唐昌明.小切口膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床對比觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(34):39-40.

2 董勤，孟興凱，孔廣忠，等.小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧與療效分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(4):326-328.

3 洪勝龍，劉文玉，麻保玉.膽囊結(jié)石的術(shù)式選擇及其療效對比研究［J］.山西醫(yī)藥雜志，2009，38(3):201-202.

4 朱偉，王軍，王治全.小切口膽囊切除術(shù)預防術(shù)中膽道損傷［J］.臨床醫(yī)學，2010，30(1):56-57.