腹腔鏡闌尾切除術97例總結分析

摘要目的：探討腹腔鏡下治療各種類型闌尾炎的優勢、技術要點及注意事項。方法：收治腹腔鏡下治療各種類型闌尾炎患者，回顧性分析其資料。結果：本組中轉開腹3例；腹腔鏡下同步處理右側卵巢囊腫蒂扭轉2例，右側輸卵管積膿3例；手術時間25～92分，平均42分鐘；出血5～30ml，平均15ml；住院3～20天，平均4.5天；術后闌尾殘端漏1例，切口感染3例；無腹腔殘余感染，無粘連性腸梗阻及切口疝發生。結論：腹腔鏡下闌尾切除術具有探查廣泛，誤診、漏診率低，可同步診斷處理其他疾病，膿液清除徹底，術后并發癥少，疼痛輕，恢復快，切口分散隱蔽、美觀等優勢。可作為治療闌尾炎的首選方法。

關鍵詞 腹腔鏡 手術治療 闌尾炎 優勢

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.065

2006年3月～2011年12月收治施行腹腔鏡下闌尾切除術患者(LA)97例，與傳統開腹闌尾切除術(OA)相比，有明顯優勢。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2006年3月～2011年12月收治的急、慢性闌尾炎患者97例，占同期闌尾炎患者的26%，年齡12～72歲，男38例，女59例。術后病理類型為慢性闌尾炎13例，急性單純性闌尾炎15例，急性化膿性闌尾炎42例，急性壞疽性闌尾炎27例。其中并發右側卵巢蒂扭轉2例，右側輸卵管積膿3例，闌尾周圍膿腫15例。

手術方法：本組腹腔鏡手術患者采用持續硬膜外麻醉加靜脈復合麻醉75例，氣管插管全身麻醉22例。于臍緣下切一長約10mm弧形切口，置入氣腹針建立氣腹，壓力維持在13mmHg左右，置入10mm Trocar，置入腹腔鏡，另于左側麥氏點及右側麥氏點上方3～5cm分別置入10mm及5mm Trocar，若腹腔積膿則吸引后將患者頭低位15°，右高左斜位15°，不使回腸遮蓋回盲部。沿結腸帶尋找闌尾，用電凝鉤分離闌尾周圍的炎性粘連，緊張闌尾系膜，在闌尾系膜根部用彎抓鉗夾閉闌尾系膜動脈后電凝，松開彎抓鉗，再緊貼闌尾壁用電凝鉤邊電凝邊斷系膜至根部，闌尾系膜動脈不必絲線結扎或上鈦鉗。在闌尾根部0.5cm用可吸收圈套線套扎，在闌尾根部遠端1.0cm絲線結扎，預留結扎絲線，在可吸收圈套線與絲線間剪斷闌尾，殘端黏膜電凝燒灼處理，殘端無需包埋。若闌尾根部壞疽穿孔無法用可吸收圈套線套扎則直接剪斷，電灼殘端黏膜后“8”字縫合關閉，利用縫線將闌尾系膜或結腸脂肪垂覆蓋固定在殘端上。提闌尾標本尾線經左下腹10mm Trocar將闌尾標本送出體外。不常規沖洗腹、盆腔及留置引流管。如果腹盆腔污染較嚴重和(或)闌尾根部壞疽穿孔，殘端關閉不滿意，疑有殘端漏可能，則以溫熱生理鹽水沖洗右髂窩及盆腔，吸凈，在闌尾殘端附近留置直徑5mm硅膠管，從5mm操作孔引出固定。排凈CO2氣體，退出操作器械，臍下戳孔筋膜層“8”字縫合，皮膚切口用小敷貼拉合。

結果

本組中轉開腹3例，其中1例系闌尾殘端朽爛無法鏡下修補，另2例系合并闌尾周圍膿腫，粘連包裹緊密，且腸管水腫明顯，勉強分離有可能損傷腸管，其余均在腹腔鏡下完成；腹腔鏡下同步處理右側卵巢囊腫蒂扭轉2例，右側輸卵管積膿3例；手術時間25～92分，平均42分鐘；出血5～30ml，平均15ml；住院時間3～20天，平均4.5天；術后闌尾殘端漏1例，經預留硅膠管沖洗、引流通暢、加強抗炎及營養支持后痊愈；切口感染3例；無腹腔殘余感染，無粘連性腸梗阻及切口疝發生。

討論

闌尾炎是腹部外科的常見病、多發病。急性闌尾炎是急腹癥中最常見的病因，約占1/4。1983年Semm首次應用腹腔鏡行闌尾切除術［1］，此后，腹腔鏡以其切口感染率低、創傷小、恢復快，已被廣泛接受［2］。

2006年柏林國際腔鏡會議上歐洲已經提出LA是急、慢性闌尾炎的首選［3］。LA較OA突出的優點是除了能微創闌尾切除以外，還兼具檢查、診斷以及同步治療其他疾病的優勢。他的優點在于腹腔鏡可以進行腹腔的探查、診斷及手術，避免開腹手術前的誤診、漏診，并能在誤診或漏診后對其他疾病作出及時正確的診斷，同時可用腹腔鏡進行手術。傳統麥氏切口對腹腔的視野暴露非常有限，一旦誤診或漏診，就要擴大或重作切口，對患者造成較大的損傷。如果行腹腔鏡探查后，不能行腹腔鏡手術而再開腹，臍部腔鏡探查孔幾乎對機體無損害。腹腔鏡探查后對于準確地選擇再開腹手術切口，非常有幫助，可謂有的放矢。急診腹腔鏡探查可以有效提高急腹癥的確診率［4］。腹腔鏡視野不受患者肥胖、闌尾位置限制，并能到達開放手術時視野無法到達的位置，上至膈下、肝下間隙，下至盆底、左結腸旁溝等，幾乎無盲點。本組1例16歲男性患者，左下腹痛3天，伴解水樣稀爛大便，日行7～8次，左下腹壓痛、反跳痛，血白細胞總數及中性白細胞分類均增高，急性闌尾炎癥狀、體征極不典型，基于腹腔鏡兼具探查、手術同步優勢，果斷實施腹腔鏡探查手術。術中確診急性壞疽性闌尾炎，闌尾粗、長，遠端指向左下腹，遠端壞疽穿孔。本組2例急性單純性闌尾炎伴發右側卵巢囊腫蒂扭轉，3例急性化膿性闌尾炎伴發右側輸卵管積膿，均在腹腔鏡下探查明確診斷，并在腹腔鏡下同步手術處理。腹腔鏡視野擴大5～10倍，能對腹腔進行更加廣泛及全面的檢查。更清晰地觀察手術部位有無出血及仔細止血。腹腔鏡手術能進行充分的吸引、沖洗、引流，尤其是膈下、肝下間隙，左結腸旁溝等處積膿，不留“死角”。這些部位的積膿，傳統麥氏切口是難以吸引、沖洗干凈的。本組病例無術后腹腔殘余感染，無腹、盆腔膿腫及腸間膿腫發生，正是腹腔鏡下強有力的吸引、沖洗、引流的結果。腹腔鏡手術能更有效地預防切口感染。文獻報道［5］，急性化膿性闌尾炎開腹手術后切口感染率11.97%，壞疽穿孔性闌尾炎可達13.6%～54.4%。本組切口感染率3.09%(3/97)，遠低于傳統開腹手術。多表現為操作孔紅腫痛，局部積液、積膿，經撐開引流、抗炎治療后痊愈。腹腔鏡手術切口感染的處理遠較開腹手術切口感染的處理簡易。開腹手術切口感染大多要Ⅱ期縫合才能愈合。腹腔鏡闌尾切除術切口感染率低與切口微小，切口內積血、積液少，切口內少或無積血、縫線等刺激，闌尾標本通過穿刺鞘或通過標本袋取出，不直接污染切口等有關。能明顯減少術后腸粘連的發生。腹腔殘余感染，術后胃腸功能恢復慢，切口過長切口內面腹膜愈合不良、粗糙不平是腸粘連的主要誘因。腹腔鏡手術微小切口，大視野、無盲點、無死角的吸引、沖洗、引流，減少了腹腔殘余感染所致的炎性腸粘連，減少了腸管與切口內面腹膜粘連的機會。

闌尾系膜動脈的處理是LA的關健步驟，先緊張闌尾系膜，靠近闌尾系膜動脈根部用彎抓鉗夾閉后電凝，松開彎抓鉗再用電凝鉤邊電凝邊斷系膜至根部。不用絲線結扎或上鈦鉗處理闌尾系膜動脈，術中術后觀察止血徹底、充分。切忌未經夾閉電凝后就直接離斷闌尾系膜，一旦闌尾系膜動脈出血且回縮后視野不清，難以準確夾閉動脈出血點，處理慌亂。

闌尾標本的順利取出，避免闌尾受擠壓發生破裂或“二次穿孔”污染切口及腹腔，對于預防切口感染及腹腔殘余感染，顯得十分重要。我們采用Saad［6］的操作技術。術中預留闌尾標本尾線，抓鉗提闌尾標本尾線經左下腹10mm Trocar送出體位后于直視下拖出闌尾標本。因闌尾系膜肥厚不能將闌尾標本拖出者，可以先在腹腔分段剪切闌尾系膜，依次取出闌尾系膜，使闌尾“裸化”后再自Trocar取出。因闌尾腫脹無法通過10mm Trocar者須借助2個標本袋取出。在其中1個標本袋內對開剪切闌尾標本，把“1/2”闌尾標本移至另一個標本袋，借助標本袋分次將闌尾取出，避免污染切口或腹腔。

闌尾殘端漏是腹腔鏡闌尾切除術最嚴重的并發癥。多因闌尾根部壞疽穿孔，組織糜爛、腐朽，闌尾殘端處理不滿意或愈合不良所致。本組有1例術后出現闌尾殘端漏分析可能與此有關。鏡下充分剪切糜爛、腐朽組織，殘端“8”字縫合松緊適宜，利用結扎線打結固定附近闌尾系膜或盲腸脂肪垂，創面噴酒生物蛋白膠，留置引流硅膠管充分引流，延長進食時間，加強抗炎及營養支持，均有助于預防術后闌尾殘端漏的發生。

發病＞48小時的嚴重闌尾炎，右下腹腸管、大網膜和腹膜粘連包裹嚴重，腸管充血、水腫明顯，勉強分離時創面滲血多，術野不清，且有損傷腸管可能。遇此炎性粘連，我們多用分離鉗及吸引器鈍性分離，少用電鉤直接離斷。如確實分離困難，應果斷中轉開腹手術，避免鏡下強行分離致腸管損傷。遇盲后位闌尾炎且粘連嚴重，闌尾遠端不能“抬頭”者，也可逆行切除闌尾。先在闌尾系膜根部戳一小孔，自闌尾系膜根部戳孔上可吸收夾結扎闌尾根部，闌尾根部稍遠端絲線結扎，在可吸收夾與結扎線間剪斷闌尾，彎抓鉗夾閉闌尾系膜動脈電凝，松開彎抓鉗，用電凝鉤邊電凝邊斷闌尾系膜，完成逆行闌尾切除并將標本取出。遇盲腸后腹膜外位闌尾炎及盲腸壁內闌尾炎等特殊罕見闌尾炎，鏡下處理確實困難者，也應果斷中轉開腹手術，強行鏡下操作可能招致盲腸漏等嚴重并發癥。

對于具有嫻熟腔鏡操作技術的醫生來說，LA手術時間比OA要少。總住院費用LA比OA無明顯增高。患者術后恢復好，住院時間短，輸液用藥少，這些與昂貴的腹腔鏡使用費用相抵，易被患者所接受。LA是今后發展的趨勢，在沒有禁忌的情況下可首選LA。早期妊娠合并急性闌尾炎、兒童急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎等特殊類型闌尾炎的腹腔鏡手術，仍存爭議，值得在今后的工作中進一步探討。

參考文獻

1 Semm K.Endoscopic appendectomy［J］.Endoscopy，1983，15(2):59-64.

2 王雪清，張波.腹腔鏡闌尾切除術247例分析［J］.四川醫學，2010，31(3):362-363.

3 張琳，薛偉山.腹腔鏡闌尾切除術中闌尾殘端處理方法研究［J］.中國內鏡雜志，2009，15(4):444-445.

4 勞景茂，何文海.腹腔鏡用于急腹癥腹腔探查的分析［J］.廣西醫學，2008，30(7):1051-1053.

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6 Saad M.Fishemans，techniquc，introducing a novel mecthod for using the umbilical port for removal of appendix during laparoscopy appendectomy［J］.Surg Laparose Endose Percutan Tech，2007，17(5):422-424.