原發性甲亢的診斷和外科治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.077

原發發性甲亢，即是毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves)。Graves病占甲亢的80%左右，可發生于任何年齡，最常見于20～40歲的女性患者。Graves病起病緩慢，但也有起病急者，短時間內即出現典型甲亢癥狀。

臨床表現

癥狀：典型癥狀有心慌、氣短，頸部腫大，食欲亢進但體重減輕、消瘦，易出汗、怕熱、手震顫、手心溫濕，性情情急躁，易激動；少數患者表現為突眼(雙側或單側)。

體征：①甲狀腺腫大：大部分患者甲狀腺腫大，但其中1%～2%的病例甲狀腺可不腫大或輕度腫大，尤其為老年人。甲狀腺彌漫性腫大后，甲狀腺血流量增加，75%患者觸診時甲狀腺有震顫，聽診可聞及收縮期雜。②神經精神系統改變患者情緒不穩定，多易激動、手震顫試驗陽性，老年患者表情淡漠，稱為淡漠型甲亢。③眼部體征：突眼，多見于雙側突眼，惡性突眼癥又稱浸潤性突眼，雖少見，但病情嚴重。④心血管系統：甲亢時，由于甲狀腺激素大量分泌，對心臟興奮和刺激，使心臟耗氧量增加，心臟負擔加重，可出現一系列心，血管癥狀，如心悸、胸悶、氣短、心率增快，100～120次／分，也可達140～160次／分，患者出現心率不齊、早搏、心房纖顫。⑤消化系統：患者常感饑餓，出現食欲亢進，體重下降，有些患者腹瀉。⑥內分泌變化：甲亢女性患者，可出現月經紊亂，經量減少，有時出現過早閉經而不孕。⑦神經肌肉改變：周期性麻痹，表現為周期性雙下肢軟弱無力；甲亢肌病，表現為進行性骨骼肌肉軟弱無力，緩慢不變。⑧皮膚改變：多汗、潮濕。

輔助檢查：目前Graves病的診斷有以下檢查：①血中結合T4及游離T4的總合為總甲狀腺素(TT4)，血清甲狀腺激素結合蛋白(TBG)正常時，TT4大于正常值。②血中結合T3及游離T3的總合為總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)，血清TBG正常時，TT3若大于正常參考值，可診斷為甲亢。③游離T4(FT4)是血清中甲狀腺激素與TBG不結合的部分，甲亢表現為FT4升高。④游離T3(FT3)為不與甲狀腺激素結合的部分，甲亢表現為FT3升高。⑤促甲狀腺激素(TSH)測定，甲亢患者血清TSH降低。甲減時則升高。⑥甲狀腺碘測定，正常攝碘率隨時間的后移逐漸升高，2～4小時為15%～25%，24小時為25%～55%。絕大多數甲亢患者碘吸收率明顯增快，3小時的吸收率更快，出現高峰前移。⑦彩色多普勒超聲檢查，超聲檢查可以了解甲狀腺的大小﹑血流及有無結節等。⑧基礎代謝率測定，基礎代謝率=(脈搏+脈壓)-111正常范圍±15；甲亢時增高。⑨X線及CT檢查，X線平片檢查有助于了解氣管有無受壓或移位。CT掃描可以幫助確定甲狀腺位置、甲狀腺與血管和食管的關系。

診斷

根據臨床表現、體征及實驗室檢查結果，Graves病即可診斷，但需要注意一些特殊類型的甲亢。

T3和T4型甲亢：T3型甲亢的臨床表現常較輕，僅血清T3水平升高，T4及FT4水平正?；蚱?。T4型甲亢血清T4、FT4水平增高，而T3水平正?；蚱?。

淡漠型甲亢：癥狀與典型甲亢的癥狀相反，患者疲乏無力，神情淡漠抑郁，對周圍事物漠不關心，精神思維活動遲鈍，有時注意力難以集中，懶動少語；甲狀腺腫大不明顯或較小，觸診時可觸及結節，脈率不快，偶有四肢發涼，皮膚干燥，較少有突眼征［1］?；颊吣挲g較大，常伴有心臟擴大、心房纖顫、充血性心力衰竭，甚至發生甲狀腺危象。

單純性甲狀腺腫大：僅表現為甲狀腺腫大，沒有甲亢。碘吸收率呈缺碘曲線，吸收碘率增高，但高峰不前移，T3、T4、TSH水平均正常。

鑒別診斷

風濕性心臟病和冠心?。撼霈F心房纖顫、心力衰竭時的甲亢患者應注意鑒別。

惡性腫瘤：淋巴瘤可出現發熱、頸部腫塊、疲乏無力、食欲減退、體重減輕等，其他部位也可觸及淺表淋巴結腫大，CT掃描可有助于鑒別。

阿狄森病：伴有皮膚色素沉著的甲亢與阿狄森病不易區分，因兩者都會表現為腹瀉、疲乏無力、體重減輕，但甲亢患者的口腔黏膜不會有色素沉著。

其他：結核病和風濕病常有低熱、多汗、心動過速等。老年甲亢的表現多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌癥。單側浸潤性突眼癥需與眶內和顱低腫瘤鑒別。

外科治療

抗甲狀腺藥物治療Graves病雖能減輕甚至使甲亢癥狀消失，但不能根治甲亢，也不能代替手術。手術治療仍是有效的方法。甲狀腺大部切除術是目前治療甲亢的首選而有效的方法。外科手術切除80%～90%的雙側甲狀腺葉及甲狀腺峽部。手術治療療效快，治愈率可高達90%～95%。現如今手術技術不斷提高，圍手術期處理逐步完善，手術死亡率降低至0.1%。手術治療的缺點，主要是發生與手術操作有關的并發癥，術后復發率為2%～4%左右。

術前檢查：術前必須要進行全面的體格檢查，包括心、肺、腎及血液檢查。還要進行下列檢查：①測定基礎代謝率：在基礎代謝率正常，脈搏＜100次/分，甲亢癥狀完全消失，即可行甲狀腺手術。②喉鏡檢查：確定有無喉返神經受壓引起的聲帶麻痹。③心電圖檢查：詳細檢查心臟有無擴大，雜音或心律不齊等。④頸部X光檢查：胸骨后甲狀腺腫患者，吞服顯影劑檢查，可確定氣管和食管受壓程度。

術前準備：基礎代謝率高的甲亢患者

進行手術有一定的危險，不能在甲狀腺功能尚未恢復時進行手術，以防止發生甲亢危象。手術前應停用或僅少量服用抗甲狀腺藥物。碘劑對增生狀態的甲狀腺的作用在于最初24～48小時內阻滯正常碘的有機化環節，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使甲狀腺濾泡退化，甲狀腺血運減少、脆性降低，腺體變硬，體積縮小，減少術中出血，從而有利于手術切除甲狀腺。一般口服復方碘溶液10滴，每日3次，服用10～14天。若心率快，加用心得安片口服20～40mg/日，6小時1次，脈搏＜100次/分，甲亢癥狀消失，基礎代謝率正常，即可手術。

手術適應證：中度以上的原發性甲亢；抗甲狀腺藥物治療后復發或加持長期吃藥有困難者；甲狀腺腫大且壓迫相鄰器官出現壓迫癥狀，如呼吸困難、聲音嘶啞等；懷疑合并甲狀腺癌者。

手術禁忌證：青少年患者；僅輕度甲狀腺腫大且甲亢癥狀輕的患者；合并嚴重心、肝、腎等器質性病變，全身情況差不能耐受手術者；合并惡性突眼者；相對禁忌證為術后復發，再次手術可能損傷鄰近的組織器官，如喉返神經、甲狀旁腺等。

手術時機：抗甲狀腺藥物及碘治療后，患者情緒穩定，體重增加；基礎代謝率正常，脈搏平穩，80～90次/分，脈壓正常；血清檢查證實甲狀腺功能恢復正常；甲狀腺縮小、變硬，血管雜音消失。

估計殘留甲狀腺的保留量：甲狀腺次全切除，一般都主張保留5%的甲狀腺組織。如何測定保留5%甲狀腺組織，多數專家認為殘留總量以4～6為宜，其大小約為2cm×2cm×4cm［2］。傳統的觀念認為，每側葉的腺體應保留末節拇指頭大小，相當于2～3g左右，否則易復發。亦有作者提出保留甲狀腺組織約為每側1.0cm×1.0cm×2.5cm。在技術上，保證殘留甲狀腺的血供亦是維持術后功能的重要措施。近10年來，國內一些學者提出保留4～8g。國外大量回顧分析資料表明，保留量＞10g者很少發生甲減。一般經驗認為保留甲狀腺組織在6～8g較適宜，只要保留一些有功能的腺體，并保持其有良好的血運。

術后觀察與護理：術后當日應嚴密觀察患者生命體征變化，患者半臥位以利呼吸和引流，幫助患者排出痰液，保持呼吸道通暢，如出現煩躁可給予冬眠1號合劑及激素以防甲亢危象發生，同時定期檢查以防出現甲減，及時口服左旋甲狀腺素片。

參考文獻

1 陳國銳，肖海鵬.甲狀腺功能亢進癥的診斷［J］.中國實用外科雜志，2006，26(7):489-490.

2 朱預.甲狀腺功能亢進癥的外科治療及展望［J］.中國實用外科雜志，2006，26(7):485.