肛瘺內口處理的臨床探討

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.080

肛瘺是肛腸外科常見病、多發(fā)病。1975年全國肛腸外科會議制定了統(tǒng)一標準分類法，以外括約肌深部為標志，將瘺管經過此線以上稱為高位肛瘺。一直以來，徹底清除原發(fā)病感染灶和保護肛門功能被看作是高位肛瘺的治療中并重的問題。現將高位肛瘺內口的現代研究及手術方式的臨床進展綜述如下。

肛瘺內口問題

按照肛周的解剖位置，Eisenhammer指出肛周感染的原發(fā)性膿腫是在括約肌肌間隙內。但據臨床統(tǒng)計，括約肌肌間膿腫發(fā)生率比Eisenhammer所報道的90%小得多。Goligher檢查了29例高位復雜性肛瘺與肛隱窩的關系，結果僅有5例與肛隱窩相通，因此他認為Eisenhammer的理論對于多數肛瘺患者不適用［1］。

肛瘺內口的處理方式

臨床中對于肛瘺內口的處理主要有切開或切除、縫合關閉內口及掛線療法。

內口切開或切除：其治療原則是切除或切開原發(fā)感染灶(內口)，所不同的是對于管道的處理。切除內口、剔除瘺管。Eisenhammer推出內括約肌切開術，從肛內清除感染灶，進行肛內引流。切除內口、搔刮瘺管，1982年宇井根據其原理對Goligher法進行了改良，手術先采用Parks法，清除原發(fā)感染灶，然后將切口延長，開放肛門后間隙，暴露管道，搔刮或切除瘺管，開放創(chuàng)面。稱為Goligher-宇井法。

封閉內口：①直腸內移動瓣修補內口：1902年，Noble首先報道了采用直腸內移動瓣修補術治療直腸陰道瘺的方法，是修整內口后在內口上方設計一個黏膜瓣，下拉縫合，從而關閉了瘺管與腸道的交通，并將瘺管搔刮引流，逐漸愈合。②縫合修補內口：該術式清除原發(fā)感染灶，剔除瘺管后將內口部位縫合，瘺管曠置或全層縫合。楊學聯(lián)對高位瘺管采用低位部分切開，高位部分掛線，并且由創(chuàng)口最上部分的黏膜創(chuàng)面邊緣進針，向外作U型間斷縫合至肛門緣，全層縫合不留死腔。他認為該手術具有創(chuàng)傷小，一期治愈率高，患者痛苦小等優(yōu)點。③解剖學切除術：高野正博在原Parks及隅越術式的基礎上，陸續(xù)發(fā)表了其保留肛門括約肌的肛瘺根治術，稱之為肛瘺的解剖學根治術。應用解剖學原理清除內口及原發(fā)感染灶，在不損傷括約肌的前提下切除瘺管，閉鎖內口部分，開放拔管而形成的創(chuàng)面。張思奮等應用解剖學切除術治療高位復雜性肛瘺，內口處全層用可吸收縫線關閉縫合。

掛線療法：①高位掛線術：手術方法就是將探針自外口探入，沿探針切開管壁，修剪并清除管壁及壞死組織。探針自內口處由肛內穿出，在探針的導引下將橡皮筋從內口貫穿腸壁而出，然后兩斷端以絲線扎緊。術后適時緊線。適用于內口明確且高于肛管直腸環(huán)的肛瘺。對于內口位置不明確者可用探針從管腔探人至瘺管的盲端，人為插穿直腸壁系掛橡皮筋掛線。②低位切開，高位掛線術：手術要點是肛瘺內口予以切開，并將位于外括約肌深部以下的管道切開，以上的管道用橡皮筋掛線。主要適用于高位肛瘺，內口位置在肛直環(huán)以下。70年代將開放的瘺管創(chuàng)面部分縫合，此法對于縮短療程、保持肛門形態(tài)、保護肛門功能有很大作用。曹吉勛還推出適用于馬蹄形肛瘺的管道切開縫合內口掛線引流術，手術要點是找準內口、瘺管的走向與支管，將內口及主管道行切開掛線式引流，支管部分予以切開并搔刮壞死組織、切除管壁后，做全層縫合。該法通過縫合對于縮短療程，維護肛門的正常形態(tài)與功能起重要作用。③內口切開，藥線引流術：適用于治療復雜性肛瘺伴有支管較多者。手術要點是找到內口后，切開內口及部分內括約肌及外括約肌皮下部，清除原發(fā)感染灶。對于下段瘺管或支管應用化腐生肌的中藥線引流，這樣更好的保持了肛門正常形態(tài)和功能。④隧道式拖線術：適用于單純性肛瘺(低位或高位)，手術要點是徹底清除原發(fā)內口后，將10股國產醫(yī)用7號絲線引入主管道內，并于術后換藥時用提膿祛腐藥九一丹放在絲線上拖入瘺管內蝕管。⑤中位掛線法：中位掛線法，是對傳統(tǒng)掛線方法的一種改良，這種方法避免了傳統(tǒng)方法在瘺道頂端掛線，而勒割大量括約肌，導致肛門功能的損害。在高位復雜性肛瘺手術初期，傷口較大，暫不緊線使得引流通暢，有利于頂端傷口的愈合；而到了后期，傷口逐漸縮小，引流欠暢，則又易形成新的管腔，而有了皮筋作引流，則可以克服這一弊端。最后待創(chuàng)面肉芽生長充實后予以緊線，勒割組織較少，也不會對肛門功能造成大的影響。這也是中位掛線的理論根據之所在。⑥立體掛線法：即在兩個內口之間及下方內口與肛緣之間分別掛一線，緊線時，應先緊2個內口之間的線，即上方的線先緊，待此線脫落后再緊下方內口與外口之間的線。把握好緊線程序及時間可有效降低內口的位置，使2個內口在愈合的過程中轉化為1個內口，高位復雜肛瘺轉化為高位單純性肛瘺，從而達到一次性治愈的目的，并且對肛門功能影響很小。

討論

關于高位肛瘺的內口問題爭議很多，但是臨床上公認只有清除原發(fā)感染灶才是治療肛瘺的關鍵。而高位肛瘺因其管道位置較深、走向不十分明確等，導致其治療方法眾多，名稱繁雜，如分段開窗留橋搔刮切開掛線曠置引流術治療高位復雜性蹄鐵型肛瘺經驗，其實只不過是掛線療法。所以如何根據不同的適應證選擇相應的手術方法以及手術方式的規(guī)范化是目前臨床上是最迫切需要解決的難題。我們需要制定出一套治療高位肛瘺的規(guī)范化治療程序，以便更好的指導臨床。

參考文獻

1 任東林，羅湛濱.解剖學肛瘺切除術結合掛線療法治療高位復雜性肛瘺36例［J］.中西醫(yī)結合學報，2005，3(3):229-231.