大血管破裂休克患者的急救與觀察

摘要目的：探討大血管破裂引起休克的患者的急救與觀察。方法：收治四肢大血管嚴重損傷所致休克患者13例，對急救護理措施進行回顧分析，并總結經驗。結果：13例患者中，11例搶救成功，2例因傷情極危重入院30分鐘內死亡；11例搶救成功患者中，有2例患者因肢體毀損嚴重，為保全生命行截肢處理。結論：對大血管損傷休克患者的處理應以保全患者生命、保留離斷肢體肢體，及時有效地控制出血、積極補充血容量、解除原發病灶為急救處理原則。

關鍵詞 大血管破裂 休克 急救 觀察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.081

休克是指機體受到強烈有害刺激后，有效循環血容量銳減，組織灌注不足所導致的全身細胞急性缺氧，進而代謝障礙、器官功能受損所出現的危急綜合征。典型表現為表情淡漠、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快弱、血壓下降、尿量減少等，應積極搶救。現將收治的13例典型大血管斷裂所致失血性休克患者的急救處理與觀察要點進行回顧分析并總結經驗如下。

資料與方法

2007年11月～2011年收治四肢大血管嚴重損傷所致休克患者13例，男10例(77%)，女3例(23%)，年齡24～78歲。按致傷因素分為：機械性損傷7例(54%)；車禍傷3例(23%)；銳器傷3例(23%)；按受傷部位分：上肢肱動脈及伴行靜脈損傷8例(61%)；下肢骨盆及股動脈損傷4例(31%)；上下肢血管混合性損傷1例(8%)；其中，重度損傷處于頻死狀態3例(12%)，其他休克10例(88%)；其中開放性損傷12例(92%)，開放性損傷中，肢體離斷傷4例(33%)，閉合性損傷1例(8%)。

急救措施：①止血：對于四肢大血管破裂出血者立即給予氣壓止血帶在上臂上或下1/3壓迫止血，或指壓肱動脈、腋動脈及股動脈止血，或用無菌敷料填塞傷口加用無菌大敷料加壓包扎止血。對于離斷傷，用無菌敷料保護創面，并用冰袋冷藏離斷肢體，防止再次污染。②保暖、體位及保持呼吸道通暢：及時保暖，采取中凹臥位增加回心血量。根據病情建立人工氣道，使用呼吸機或面罩給氧，維持動脈血氧分壓85～100mmHg。③開放靜脈通道：同時在傷肢對側上肢開放≥2條的大口徑靜脈通道，輸注平衡鹽溶液，必要深靜脈置管，以監測中心靜脈壓及快速輸液。并抽血作血型鑒定及交叉配血。④迅速補充血容量：晶、膠體液要同時，在考慮給予右旋糖酐、409代血漿及聚明膠肽靜滴，待交叉配血后立即快速加壓輸血。⑤血管活性藥物：失血性休克時應慎用，需在血容量補足后才能使用小劑量的血管收縮劑，從低流量低濃度開始，根據血壓變化調整濃度和滴速。⑥留置導尿管：監測每小時尿量，維持在＞0.5ml/(kg·小時)。⑦糾正酸堿平衡失調：重度休克患者組織灌注不足，細胞缺氧，易出現不同程度代謝性酸中毒，應適量使用堿性藥物，用藥后30～60分鐘應查血氣分析，了解治療效果，決定下一步的治療措施。⑧積極處理原發病灶：在抗休克的同時，為避免延誤搶救時機，對病員進行傷處清創探查神經血管吻合術及肌肉修復術等。⑨術后處理：預防感染使用呋布西林0.2g靜滴；促進創面愈合使用小牛去血清蛋白0.8g靜滴；活血使用紅花黃色素0.1g靜滴；消腫使用β-七葉皂苷鈉30mg靜滴；預防應激性潰瘍使用西咪替丁0.6g靜滴1次/日；組織修復使用維生素C 3.0g靜滴。

大血管損傷休克患者觀察要點：①意識：反映腦組織血流灌注情況，患者安靜，神志清楚，反映腦循環血量充沛，腦細胞缺氧輕，常表現為興奮，缺氧重，則轉為抑制。②皮膚色澤和肢體溫度：能迅速反映體表血液灌流量。③脈搏：可粗略估計心排血功能。休克時脈率增快常是診斷早期休克的標準。但臨床上也要注意個體差異，有時心率變化與病情并不相符。例如創傷性休克時可以表現為心動過緩，而出血量不大的創傷性休克表現為心動過速。④血壓：血壓是休克治療中最常用的監測指標。通常認為收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg伴脈搏增快是休克存在的表現，血壓回升，脈壓增大是休克好轉的征象。⑤尿量：是反映腎血流灌注情況的很有價值的指標。也能反映生命器官血流灌注情況。對休克者應留置尿管監測每小時尿量。＜25ml/小時，尿比重增加者表明仍存在腎血管收縮和血容量不足；血壓正常但尿量減少比重偏低，提示有急性腎衰竭的可能，若尿量能維持在＞30ml/小時則表示休克已糾正。⑥呼吸：其節律、速度、深淺常隨休克輕重而變化。

結果

13例患者中，9例患者經過及時正確的急救處理，血管神經吻合及肌肉修復及時，肢體功能恢復良好；2例患者因受傷肢體毀損嚴重，為保全生命，行截肢處理；另2例患者因傷情極重(下腹部及以下部位因重車碾壓嚴重毀形)入院10分鐘即出現呼吸心跳停止，搶救無效死亡。

討論

失血性休克在外科疾病中較常見，主要見于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂以及消化道出血等。休克的治療目的在于改善全身血液灌注，恢復和維護患者的正常代謝和器官功能，爭取在短時間內改善微循環障礙，避免不可逆的臟器損害。如沒有及時治療，患者最終可發生MODS、MOF或心衰，甚至死亡。另外，有一些外傷或機體實質性臟器病變破裂引起的難以控制的大出血，如搶救不及時，會導致患者在傷后1～2小時死亡。有報道認為，創傷后1小時為搶救黃金時間(黃金1小時)，如果急救反應時間＜5分鐘，則急救成功率大于急救反應時間超過5分鐘，故把傷后10分鐘稱為“白金10分鐘”，比“黃金”更重要。“白金10分鐘”期間若傷員出血、窒息被控制，可避免患者死亡。

參考文獻

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