基層醫院開展后腹腔鏡去頂減壓術治療單純性腎囊腫體會

摘要目的：總結經后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術治療單純性腎囊腫的經驗，討論手術適應證及手術要點。方法：回顧性分析58例經腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頇減壓術治療單純性腎囊腫的臨床資料。結果：全部病例手術順利，未發生嚴重并發癥，隨訪3～24個月，無復發病例。結論：經腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術治療單純性腎囊腫創傷小、康復快、安全有效，可作為單純性腎囊腫治療的首選術式。

關鍵詞 腎囊腫 后腹腔鏡 減壓術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.082

微創技術在泌尿外科中應用越來越廣泛，后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術已經成為治療腎囊性疾病的首選術式［1］。2008年12月～2011年8月對58例成腎囊腫患者采用經后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術進行治療，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

后腹腔鏡組58例，因體檢發現無癥狀34例，腰部酸脹20例，男40例，女18例，年齡32～75歲。所有病例經彩超、CT及靜脈腎盂造影診斷為單純性腎囊腫。囊腫直徑4.0～11.5cm。囊腫位于右側30例，左側28例，其中雙側5例；位于上極10例，中極25例，下極23例；位于背側24例，外側20例，腹側14例。所有患者均無患側腎臟手術史。58例手術均獲成功。

方法：全身麻醉，健側臥位腰橋墊高。在腋中線髂嵴上約2cm處皮膚縱形切開約1.5～2.0cm切口，以刀柄或手指順肌纖維方向鈍性分離，撐開腰背筋膜，進入腹膜后間隙，用手指向頭端將腋中線附近側腹壁與腹膜后脂肪鈍性分離一腔隙，置入第1個10mm Trocar(A孔)，充入CO2氣體，腹腔鏡鏡端直視下進入此腔隙，此時可見周圍鈍性分離的側腹膜與腹膜后脂肪之間存在蛛絲狀疏松結締組織，將腹腔鏡鏡端緊貼腹壁沿疏松結締組織層面通過鏡桿的擺動將第12肋尖平面以下腋后線至腋前線之間的腹壁筋膜與腹膜后脂肪鈍性分離，直視下在腋后線第12肋緣下處置入10mm Trocar(B孔)，置入鈍性分離鉗將遮擋腋前線腹壁的脂肪返折推開，直視下在肋緣下腋前線處置入5mm Trocar(C孔)，于腰大肌表面切開腎周筋膜及脂肪囊，根據術前囊腫定位向。腎背側或腹側游離腎臟，充分顯露囊腫，如囊腫CT定位比較清楚，術中只需在囊腫表面游離即可，提起囊壁，剪開囊腫，吸干囊液，觀察囊壁無異常后距腎實質約0.5～1cm處環形剪除大部分囊壁，并用電凝鉤電凝切緣，防止出血，均留置腎周引流管。檢查無活動性出血后完成手術。術后標本送病檢。

結果

后腹腔鏡治療單純性腎囊腫58例，均順利完成手術，手術時間40～130分鐘，平均70分鐘；術中出血30～60ml，平均50ml，無輸血病例。術后當天或次日胃腸功能恢復，術后2～3天撥除引流管，平均住院7天。術后病理診斷為單純性腎囊腫。隨訪3～24個月，B超復查未見囊腫復發。

討論

單純腎囊腫為常見病，發病率較高，通常B超可確診，輔助行IVP檢查可以了解腎囊腫對腎集合系統的壓迫以及對腎功能的影響，并了解囊腫是否與集合系統相通。CT診斷的準確率達100%，但當囊內液體密度較高，如并發出血、感染或囊壁鈣化時，需要鑒別是否并發腫瘤。CT增強掃描或MRI可確診并了解囊腫是否與集合系統相通，MRI為三維成像，在囊腫的定位診斷上有重要價值。影像學的定位診斷有助于術者術中判斷囊腫部位。一般認為體積較小，而且沒有癥狀的單純性腎囊腫無須治療。但當囊腫直徑＞4cm，有嚴重壓迫癥狀，或并發有出血、感染、高血壓、腫瘤或囊腫與腎盂腎盞相通等并發癥時則需積極治療。傳統開放手術過程簡單，但對患者的創傷較大，B超引導下穿刺抽吸注入硬化劑治療腎囊腫容易復發。

目前認為，腹腔鏡是治療腎囊腫的最佳方法。經過多年探索與普及，腹膜后間隙入路已成為腎臟外科安全可靠的手術途徑。張旭等通過開放手術與腹腔鏡手術治療腎囊腫的對比［２］，認為腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術是腎囊腫治療的最佳選擇。本文認為對于位于腎臟上極、腎臟腹側面、腎盂旁的囊腫及多發性囊腫，穿刺困難，且有損傷胸膜、腎臟血管的危險，以往常規開放手術行囊腫去頂減壓，雖療效肯定，但手術創傷大，術后患者恢復慢，尤其適合于行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術治療。行后腹腔鏡腎囊腫去頂術體會：①插入Trocar時在手指指引下穿入，經Trocar插入操作器械時可在腹腔鏡直視下插入，減少并發癥的發生。②部分體瘦患者，可在分離腰背筋膜后，食指分開。腎周脂肪，囊腫位于下極者可觸及囊腫，并將囊腫周圍組織分離，便于后面的操作。③對于肥胖患者，有時不易找到腎臟，陸署光等的“一肌、二線、三帶”的方法值得借鑒［３］。④分離囊腫時注意保持囊壁完整，切除囊壁時應距腎實質邊緣0.5cm，以免損傷腎實質引起大出血。⑤避免戳傷、灼傷囊腫底部，以免引起漏尿；同時囊腫去頂后將腹腔鏡置入囊腔內觀察囊腫底部的完整性。⑥若術中出血，影響術野，可置入紗布幫助填塞止血，若一時不能明確出血部位，可先將經腋后線12肋下切口Trocar拔出，進入食指，可在手助腹腔鏡下進一步明確出血部位并可予以適當壓迫。

本組早期3例出現腹膜損傷、Trocar口出血等并發癥，但未影響手術，均順利完成。經腹膜后人路手術不干擾腹腔內臟器，無污染腹腔的危險，減少胃腸道反應及術后腹腔感染、粘連的發生。經腹膜后腹腔鏡手術治療腎囊腫損傷小、恢復快、并發癥少，是單純性腎囊腫治療的常規、首選方法。

參考文獻

1 陳湘，齊范，頒金庚，等.后腹腔鏡手術在泌尿外科中的應用［Ｊ］.中國內鏡雜志，2002，8(11):90-94.

2 張旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡與開放性囊腫去頂術的比較(附30例報告)［Ｊ］.臨床泌尿外科雜志，2001，16(4):220-221.

3 陸曙光，陳建國，張煥興.后腹腔鏡手術治療泌尿系疾病(附23例報告)［Ｊ］.中華泌尿外科雜志，1997，18(2):110-112.