經尿道等離子電切術治療膀胱腫瘤28例的臨床體會

摘要目的：探討經尿道等離子體雙極電切術(PKRBT)治療膀胱腫瘤的有效性和安全性。方法：根據膀胱腫瘤的位置、大小、數目及與輸尿管開口的關系，選擇不同的經尿道雙極電切方法治療淺表膀胱腫瘤28例，術后化療藥物規律地膀胱灌注。結果：28例膀胱腫瘤均一次性順利切除，手術時間15～65分鐘，平均30分鐘；術中出血10～150ml，平均22ml；無嚴重并發癥發生；4～6天出院。隨訪1～3年，1例單發腫瘤在術后2年復發，2次行PKRBT未再復發，2例多發腫瘤分別在術后6個月和1年內復發，均改為膀胱全切原位尿流改道術。結論：PKRBT較安全充分地切除了腫瘤，手術并發癥低，是治療淺表膀胱腫瘤的一種較好的微創方法。

關鍵詞 電切術 膀胱腫瘤 化療 膀胱灌注

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.083

2007年3月～2010年3月應用經尿道等離子體雙極電切術(PKRBT)治療膀胱腫瘤患者28例，臨床療效較好，報告如下。

資料與方法

本組患者28例，男21例，女7例；年齡36～83歲，平均56歲。有無痛性肉眼血尿26例，鏡下血尿2例。初發25例，行膀胱部分切除術后復發3例。病程5天～12個月。單發腫瘤21例，多發腫瘤7例，腫瘤直徑0.7～4.5cm。術前經CT、膀胱鏡檢查及活檢確診。術后病理報告28例均為膀胱移行細胞癌，腫瘤分級為Ⅰ級17例，Ⅱ級9例，Ⅲ級2例。臨床分期為Ta～T1期23例，T2期5例。

手術方法：持續硬膜外麻醉，截石位。采用Gyrus等離子體雙極電切系統，電切功率160W，凝血功率80W，灌洗液為生理鹽水，灌洗壓力50～60cmH2O。直視下置入電切鏡再次觀察膀胱腫瘤的位置、大小、數目及與輸尿管開口的關系，決定選擇不同的電切方法。切除多發腫瘤時，以先切小腫瘤，后切大腫瘤及側壁腫瘤，避免遺漏。切除帶蒂的小腫瘤時，直接由根部電切，深至淺肌層。切除廣基的大腫瘤時，可采用水平電切法，用電切袢從腫瘤表面逐層切除，亦可采用垂直電切法，從腫瘤一側開始，由淺入深電切腫瘤直達基底部至深肌層，并包括腫瘤周圍2cm的黏膜，邊切除邊止血。近輸尿管口1.5cm處的腫瘤，作腫瘤切除時可將輸尿管口一并切除。切除術后用500ml蒸餾水沖洗膀胱，留置氣囊導尿管，4～6天拔除。術后5天起行規律絲裂霉素20mg或羥基喜樹堿20mg膀胱灌注，每周1次連續4次，接著每2周1次連續4次，再改為每個月1次連續4～8次。術后第1年每3個月膀胱鏡檢查1次，第2年每6個月膀胱鏡檢查1次，以后每年檢查1次。

結果

28例膀胱腫瘤均一次性順利切除，手術時間15～65分鐘，平均30分鐘，術中出血10～150ml，平均22ml，均未輸血。術中無膀胱穿孔、無電切綜合征(TURS)發生，1例因閉孔神經反射中轉膀胱部分切除術。術后無繼發出血，無輸尿管狹窄。4～6天出院，隨訪1～3年，1例單發腫瘤術后2年復發，2次PKRBT未再復發。7例多發腫瘤中2例分別于術后6個月和1年內復發，均改為膀胱全切原位尿流改道術。

討論

淺表性膀胱腫瘤最常用的治療方法是經尿道電切術(TURBT)，該手術具有簡單，可重復的優點，但單極電切術存在技術要求較高、出血多、容易并發膀胱穿孔、閉孔神經反射、TURS等缺點。等離子體雙極電切術的基本原理是：高頻電流通過兩個電極時，激發生理鹽水形成動態等離子體，作用于組織產生電汽化切割與電凝效果，其切割的靶組織表面溫度僅40～70℃，可形成0.5～1.0mm厚的均勻凝固層，并使深層小血管及淋巴管迅速閉合［1］，因雙極電流不通過人體，切割溫度低，對閉孔神經的電刺激和熱刺激減弱，減少了閉孔神經反射，術中出血少，同時由于離子束集中，切割精細，不粘刀，止血效果好，能對腫瘤基部的膀胱壁作精確切割，避免了誤切及膀胱穿孔。因而等離子體雙極電切術較單極電切術有明顯的優，體會如下：①PKRBT發生膀胱穿孔的可能性較小，但切割時仍需保持注水量150ml左右，此時的膀胱處于低壓狀態，黏膜皺襞消失，而膀胱肌層尚未完全伸展，膀胱壁相對較厚，能切至足夠深度，可采用水平電切法和垂直電切法。②切割側壁腫瘤時仍需注意閉孔神經反射。患側下肢必須牢牢固定，先用棒狀電極點切腫瘤根部，再改為袢狀電極水平切割，切割時伸出電極的長度控制在＜1cm，可減少因閉孔神經反射導致膀胱穿孔。③對于多發腫瘤，先切除電切鏡不易達到的遠處的前壁和側壁頂部腫瘤，最后切除三角區和膀胱頸處腫瘤，以免因出血視野模糊而導致前壁和側壁腫瘤難以切除。④位于輸尿管開口1.5cm處的腫瘤是較難處理的一種，由于距輸尿管口近，易損傷輸尿管下段而引起反流，手術瘢痕可引起輸尿管狹窄。因此，傳統的電切術和汽化切割術在輸尿管口周圍僅使用電切和純切割電流，盡量少用汽化和電凝，以減少術后輸尿管狹窄的發生。等離子雙極電切為低溫切割，最大程度的避免了術后瘢痕的形成，減少輸尿管狹窄的發生。⑤生理鹽水作為沖洗液，是等滲等張的液體，一般不會引起TURS的發生，但在PKRBT中的體會是腫瘤較大且高齡或并心腦血管疾病的患者如沖洗液溫度過低或沖洗過快，可能會加重心臟負擔，術中可用速尿20mg利尿。PKRBT較安全充分地切除了腫瘤，保留了膀胱，提高了患者生活質量，具有出血少，手術并發癥發生率低，易操作等優點，是治療淺表膀胱腫瘤的一種安全、可靠的微創方法。

參考文獻

1 Botto H，Lebret T，Barre P，et al.Electrovaporization of thep rostate with the Gyrus device［J］.J Endourol，2001，15(3):313-316.