小切口椎板間開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床分析

關鍵詞 腰椎間盤突出癥 開窗髓核摘除術 小切口

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.089

2008年3月～2011年12月采用微創小切口椎板間開窗髓核摘除法治療腰椎間盤突出癥32例，療效滿意。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2008年3月～2011年12月收治腰椎間盤突出癥患者64例，男40例，女24例；年齡20～61歲，平均41歲；病程6個月～15年，平均3.6年；L3～4 7例，L4～5 32例，L5～S1 25例；49例CT/MRI提示神經根管狹窄。所有入選病例均有較典型的臨床癥狀、體征，影像學與臨床診斷為單節段腰椎間盤突出者，神經定位體征均與影像學定位單節段突出相符合，經保守治療至少6個月后癥狀無明顯緩解。62例患者隨機分為兩組，每組32例。兩組年齡、性別、病情、疾病類型、體質狀況、文化程度等一般資料比較，均無統計學差異(P＞0.05)。

治療方法：治療組采用連續硬膜外麻醉，如患者無法配合可采取全身麻醉，俯臥位并懸空腹部，在術前腰椎棘突釘入高密度針頭，以便在X線正側位片中準確定位。然后根據定位情況，于病變部位椎間隙間作正中縱切口，長3～4cm，保留棘上、棘間韌帶及棘突，緊貼椎板推開軟組織，椎板拉鉤牽開骶棘肌，用刮匙清除殘余肌肉及椎間隙脂肪組織，完全暴露椎板。用小骨刀于上位椎板下緣作倒“L”形1.5～2mm截骨，提起骨塊，黃韌帶一般均被提起，小尖刀切除黃韌帶，小心用神經剝離子將硬膜囊和神經根牽向內側，即可清楚地顯露出椎間盤。接著用椎板咬骨鉗咬除上位椎板下緣和下位椎板上緣，擴大椎板間隙成大小1.5～2cm的骨窗，暴露椎管，小心用神經剝離子將硬膜囊和神經根牽向內側，即可清楚地顯露出椎間盤。用神經剝離子探查神經根張力，如張力不大，可在棉片保護下將神經根移開，以便顯露椎間盤；若神經根水腫并張力較高，可探查并擴大神經根管后再行椎間盤髓核切除，以避免在術中損傷神經根。摘除突出髓核后，在切口處置放細引流管，并逐層關閉切口，負壓引流48小時。對照組采用傳統手術方法，即全椎板切除或擴大椎板切除術，行連續硬膜外麻醉，以突出間隙為中心，后正中切口6～8cm，暴露患側間隙相鄰椎板，咬除黃韌帶及下位全部椎板，顯露硬膜囊和神經根，并將其向內側牽拉，勿使其損傷，摘除突出髓核，用髓核鉗或刮匙取出椎間隙內殘余椎間盤組織。生理鹽水反復沖洗傷口，止血，放置引流管引流。

術后處理：術后預防性抗生素靜滴1周，地塞米松10mg加入液體靜滴3天，以避免術后感染。術后嚴密觀察下肢活動情況及會陰部神經功能恢復情況，次日可作直腿抬高及背肌功能鍛煉，以促進神經恢復，臥床休息1周后可在腰圍保護下緩慢下地活動，加強鍛煉，需量力而行，以不勞累為標準。48小時可拔除腰部引流管。常規術后1個月可基本恢復運動能力，3個月可完全恢復正常，恢復過程應常規行CT進行隨訪，對恢復情況進行監測。隨訪時間至少1年，有1例患者術后失訪，最終共21例患者獲得隨訪資料。

療效判斷標準：以半年后癥狀體征變化為標準，療效評價分為4級。①優：直腿抬高試驗超過70°，無腰腿痛，肌力及皮膚感覺正常；②良：直腿抬高試驗超過70°，勞累后偶有腰痛，休息后可緩解，腰腿活動自如；③可：直腿抬高較術前改善，時有腰腿疼痛，活動受限；④差：術后癥狀和體征無變化或加重。

統計學處理：應用SPSS10.0統計軟件，計量數據以X表示，各指標的比較采用配對t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組治療后臨床療效比較：治療組療效優于對照組(P＜0.05)。見表1。

兩組治療后手術指標比較差異有顯著性(P＜0.01)。見表2。

討 論

腰椎間盤突出癥手術的主要目的是切除椎間盤對神經根或馬尾神經的壓迫。腰椎間盤突出癥的手術方式多樣，如全椎板切除、半椎板切除、開窗切除到介入、椎間盤鏡手術等，因此正確選擇手術治療術式是臨床醫生值得探討的問題［1］。

小切口椎板間開窗髓核切除術是一種有限創傷手術方式，是通過咬除上下少許椎板，切除黃韌帶，摘除突出的椎間盤髓核。本手術的優點是既能做到足夠減壓，并且切除骨質范圍小，能最大限度保留椎板和關節突，棘突及其韌帶無明顯損傷，周圍結構破壞小，在較大程度上保留了腰椎后部結構的完整性，保留了骨性屏障和支架作用，盡可能避免了術后硬膜外粘連，降低了腰椎滑脫和腰椎不穩定的可能性；手術創傷小，手術時間短，出血少，可早期下床活動，恢復快［2］。

椎間盤定位及注意事項［3］，術前認真閱讀影像學資料，結合臨床表現判斷有無腰椎骶化或骶椎腰化，確定病變間隙。本組1例患者因兩者粘連分離不小心導致硬脊膜撕裂、腦脊液漏。殘存椎間盤髓核組織有引起術后復發的可能，本組1例術后復發，考慮是髓核未完全摘除原因，加上腰部用力過度，因此主張盡量取出病變髓核組織。如果是兩個間隙椎間盤髓核突出，則行兩個間隙開窗；突出物較大時，則行潛行擴大開窗。

參考文獻

1 彭焰，黃東生，李春海，等.椎間盤鏡與開放髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效比較［J］.廣東醫學，2004，25(4):371-372.

2 劉修華，劉許峰，王小娟，等.小切口經椎板間開窗減壓髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥［J］.臨床外科雜志，2008，16(9):618-620.

3 謝軍，鄧寧，岑文廣.小切口開窗式髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥［J］.臨床骨科雜志，2009，12(5):587.