腹腔鏡膽囊切除術(shù)351例臨床體會

摘要目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床應(yīng)用中存在的問題。方法：總結(jié)分析351例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果：除2例膽管損傷，1例膽漏，1例結(jié)石殘留和1例腸道損傷，外均獲得較好臨床治療效果，沒有因并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的病例。結(jié)論：嚴(yán)格遵循操作原則，增強技術(shù)熟練度，加強術(shù)后監(jiān)護(hù)可極大提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)療效，并可預(yù)防、減少手術(shù)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡 膽囊切除術(shù) 臨床體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.091

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，利用腹腔鏡技術(shù)切除膽囊的手術(shù)已被廣泛應(yīng)用。但是應(yīng)用腹腔鏡切除膽囊術(shù)，由于存在一些并發(fā)癥，使大家對其臨床療效的看法并不一致。2003年4月～2011年4月收治經(jīng)腹腔鏡膽囊切除患者351例，回顧性分析其臨床資料，探討該手術(shù)中存在的問題。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組351例，男146例，女205例，年齡31～70歲，平均45.2歲。其中膽囊結(jié)石287例，膽囊息肉61例；既往有腹部手術(shù)43例；合并有不同程度高血壓75例，糖尿病23例，其他臟器功能不全11例。

手術(shù)方法：本組均采用氣管插管及靜脈復(fù)合麻醉，利用二氧化碳?xì)怏w建立人工氣腹，腹內(nèi)壓維持12～14mmHg，采用傳統(tǒng)的四孔法置入器械完成手術(shù)。患者仰臥，頭高腳低，左傾10°～15°，細(xì)心分離膽囊三角，清晰顯露動、靜脈及膽管，依次用鈦夾夾閉并切斷膽囊管及膽囊動脈，電凝鉤剝離并切除膽囊，電凝止血并取出膽囊，根據(jù)術(shù)中情況放置引流管。

結(jié) 果

本組中有5例出現(xiàn)了程度不等的并發(fā)癥，并被及時發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了正確及時的處理，無嚴(yán)重不良后果發(fā)生，全組無1例發(fā)生死亡。住院時間6～19天，平均10.2天。所有患者均隨訪6個月～2年，未見復(fù)發(fā)。

本組5例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，2例為膽管損傷，導(dǎo)致腹膜炎、膽漏及膽管狹窄，通過二次手術(shù)并置T管引流處理后痊愈。1例為膽漏引起彌漫性腹膜炎，術(shù)后3天～2周內(nèi)行開腹結(jié)扎膽囊管并腹腔引流術(shù)后痊愈。1例發(fā)生了膽總管結(jié)石殘余，在術(shù)后出現(xiàn)腹痛及黃疸等臨床表現(xiàn)，經(jīng)剖腹探查術(shù)，取出膽總管結(jié)石及膽管引流后痊愈。1例發(fā)生了十二指腸損傷，術(shù)中造成十二指腸穿孔，鏡下直接做全層縫合，并于術(shù)后放置腹腔引流及胃腸減壓后治愈。

討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用，因其創(chuàng)傷小、痛苦小、愈合快、住院時間短且與創(chuàng)統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)效果相當(dāng)，已成為治療良性膽囊疾病的首選。但是多種原因造成，腹腔鏡膽囊切除術(shù)會出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)生率為1.04%～1.95%［1］。本組351例，通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)后多取得較好的效果，僅有5例出現(xiàn)了程度不等的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.42%。因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖有并發(fā)癥發(fā)生，但是發(fā)生率較低，如果搞清發(fā)生的原因，可能會在一定程度上避免并發(fā)癥的發(fā)生。

本組5例并發(fā)癥中有2例為膽管損傷，提示膽管損傷可能是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中較常見的并發(fā)癥之一。總結(jié)本組病例膽管損傷的發(fā)生情況，其原因可能是：①右肝管在肝門外游離段較長，極易與反復(fù)發(fā)生慢性炎癥的膽囊發(fā)生粘連，分離時不易分開，造成膽管損傷；②由于炎性粘連，使局部結(jié)構(gòu)不清，電凝止血時造成膽管灼傷或鈦夾夾閉時傷及膽管；③由于術(shù)中對膽囊管與膽總管交界處未解剖清楚，誤將膽總管當(dāng)成膽囊管造成損傷發(fā)生。如果手術(shù)過程中能夠認(rèn)真細(xì)致的辨認(rèn)，避免粗暴操作或可避免膽管損傷，但有極少數(shù)病例解剖變異明顯，往往在術(shù)后數(shù)天或數(shù)周才出現(xiàn)膽管損傷改變［2］。因此，對術(shù)中粘連嚴(yán)重，不易查清解剖位置時，不要勉強在腔鏡下手術(shù)，應(yīng)及時轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

本組中有1例發(fā)生了膽漏，在對并發(fā)癥處理過程中發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端的鈦夾發(fā)生了松脫，這可能與手術(shù)當(dāng)時僅用單一鈦夾夾閉膽囊管有關(guān)。除此之外，術(shù)中不小心切斷副膽管及膽總管損傷時也可發(fā)生膽漏。如果能避免單一鈦夾夾閉膽囊管或避免膽管損傷的話，也可極大避免膽漏的發(fā)生。

膽總管殘余結(jié)石也是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報道其發(fā)生率約為0.07%［3］。本組膽總管殘余結(jié)石1例，發(fā)生率約為0.28%，高于文獻(xiàn)報道的發(fā)生率，可能與本組病例較少有關(guān)。有文獻(xiàn)報道，10%～15%的慢性結(jié)石性膽囊炎患者合并有膽總管結(jié)石，并且約50%的膽總管結(jié)石患者在術(shù)前沒有任何臨床癥狀。因此，膽總管殘余結(jié)石的發(fā)生可能與術(shù)前對膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石重視不夠，沒有發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，或者操作方法不當(dāng)使膽囊中的細(xì)小結(jié)石掉入膽總管。膽囊切除后，原來癥狀不明顯的膽總管結(jié)石會引起明顯的臨床表現(xiàn)，如膽絞痛、黃疸等，需積極處理。如果能夠在術(shù)前詳細(xì)排查隱匿性膽總管結(jié)石，術(shù)中細(xì)心操作，可以在極大程度上避免該并發(fā)癥的發(fā)生。

本組病例中有1例發(fā)生了十二指腸損傷，回顧手術(shù)過程，可能是人工氣腹時發(fā)生真性注氣困難而強行戳孔操作的結(jié)果，或者是手術(shù)中操作不夠精細(xì)而意外傷及十二指腸。如果能夠制定一套合理的操作規(guī)則，正確的建立氣腹，避免粗魯操作，就可防止類似并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是良性膽囊病變的有效而方便的治療措施，如果能夠嚴(yán)格遵循操作規(guī)則，不斷提高操作熟練度，加強術(shù)后監(jiān)護(hù)，就可極大提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適用范圍，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

1 黃曉強，馮玉泉，黃志強，等.腹腔鏡膽囊切除的并發(fā)癥(附39238例分析)［J］.中華外科雜志，1997，35(11):654-656.

2 仝小剛，徐大華.孫家邦，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的特點、處理及預(yù)防［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(9):9593-9595.

3 劉國禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):1-2.

4 陳迅如，周正東，羅丁，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防［J］.腹腔鏡外科雜志，2001，6:166-168.