急性腦血管病治療過程中一些主要問題的管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.103

腦血管病是威脅我國(guó)國(guó)民健康的主要疾病之一。呈現(xiàn)“患病率高、死亡率高和致殘率高”三大特點(diǎn)，占國(guó)人前3位死亡病因之首，給社會(huì)以及家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力。腦血管病往往病情危重而復(fù)雜，每一個(gè)環(huán)節(jié)的處理措施顯得十分重要，尤其是在基層醫(yī)院，諸多因素給臨床醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)與考驗(yàn)。因此，每遇到這類患者要沉著應(yīng)對(duì)，對(duì)表現(xiàn)出來的每個(gè)細(xì)節(jié)都要足夠的重視，不能顧此失彼，造成遺憾。

我國(guó)腦血管病的治療處于世界先進(jìn)水平。經(jīng)過廣大醫(yī)務(wù)工作者不懈的努力和長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，在診斷和救治方面都取得了很大的成就，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，使我國(guó)急性腦血管病的死亡率較過去大大降低，同時(shí)也減輕了該類患者的致殘程度。但在治療過程中出現(xiàn)的一些問題仍值得研究和探討，在進(jìn)一步降低死亡率的同時(shí)減少和減輕致殘程度，提高生存質(zhì)量，是所有臨床醫(yī)生的共同目標(biāo)和努力方向。

血壓的管理：70%～80%的腦血管病患者都有高血壓病史。急性期由于激素水平的變化如皮質(zhì)類固醇和兒茶酚胺分泌增多，可導(dǎo)致血壓應(yīng)激性增高。但機(jī)體會(huì)適時(shí)進(jìn)行生理調(diào)節(jié)。對(duì)需要急診抗高血壓治療的病例要區(qū)分缺血性還是出血性，并且要個(gè)體化治療。一般而言，急性期血壓＞220/120mmHg時(shí)應(yīng)給予控制血壓［1］。出血性腦血管病2小時(shí)內(nèi)血壓降幅≤25%，24小時(shí)內(nèi)降幅不應(yīng)＞30%(血壓允許在160/100mmHg左右)，72小時(shí)后血壓控制在≤140/90mmHg(若患者原為3級(jí)高血壓，可允許稍大于此值)。

脫水劑應(yīng)用：缺血性患者有典型腦水腫依據(jù)的，甘露醇125～250ml每8～12小時(shí)1次靜注，或甘油果糖250ml每12小時(shí)1次靜滴，連用5～10天。病情較輕、腦水腫不明顯的患者不必一律都使用脫水劑。應(yīng)用脫水劑的劑量和療程必需根據(jù)病情，合理掌握。甘露醇有滲透利尿作用，尤其與呋塞米聯(lián)用會(huì)增加血電解質(zhì)的排泄量，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。低鉀在老年患者可引起心律失常、腸麻痹等不良現(xiàn)象，故監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并隨時(shí)給予糾正。

抑酸劑的使用：腦血管病急性期可發(fā)生應(yīng)激性上消化道出血。其機(jī)制是腦組織損傷迷走神經(jīng)興奮性增高，胃酸分泌增加，導(dǎo)致胃腸肌肉收縮，壁內(nèi)毛細(xì)血管痙攣、黏膜缺血、壞死、糜爛出血。另外，某些藥物也會(huì)引起消化道應(yīng)激性出血的可能。使用抑制胃酸藥物能有效防治應(yīng)激性出血。預(yù)防性治療，可用甲氰咪呱0.4～0.6g靜注1～2次/日，連用5天左右；已有出血的患者，應(yīng)選用奧美拉唑或泮托拉唑40mg靜滴，1～2次/日，待出血停止后減量維持3天。抑酸藥不宜過大，使用時(shí)間不宜太長(zhǎng)，以免過度抑酸導(dǎo)致腸道細(xì)菌活躍、上行，增加下呼吸道感染的幾率。

控制癲癇樣癥狀：腦組織水腫和缺血缺氧會(huì)發(fā)生癲癇樣癥狀。反復(fù)發(fā)作癲癇癥狀可能威脅患者生命，使病情惡化，應(yīng)很好的控制。首選苯巴比妥0.1～0.2g肌注，頻繁抽搐的每8小時(shí)1次。持續(xù)狀態(tài)選用地西泮靜注。靜注地西泮時(shí)應(yīng)注意對(duì)患者呼吸的影響。待癲癇癥狀控制后改為丙戊酸鈉0.2g口服，可預(yù)防發(fā)作。康復(fù)出院的患者仍有癲癇發(fā)作的，可長(zhǎng)期服用控制發(fā)作并做好隨訪。

高血糖的處理：血糖升高在腦血管病急性期較為常見，是一種應(yīng)激反應(yīng)，部分患者可能本身存在糖尿病。腦組織水腫、缺氧是導(dǎo)致血糖應(yīng)激性升高的主要原因，但不應(yīng)＞10.0mmol/L，且持續(xù)時(shí)間在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)會(huì)自然下降。血糖≥10.0mmol/L，且持續(xù)時(shí)間≤48小時(shí)，既往無(wú)糖尿病史的患者不做干預(yù)，但輸液中不應(yīng)含葡萄糖或含糖的液體中加相應(yīng)的胰島素≥11.1mmol/L，應(yīng)給予胰島素治療，短效為宜，劑量按：早＞晚＞中，餐前皮下注射，也可靜脈給藥。血糖不宜太“正常”化，在6～8mmol/L，尤其昏迷期，不宜＜7mmol/L，血糖太過于“正常”，會(huì)加重腦水腫。

功能鍛煉：適時(shí)對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行功能鍛煉十分重要，也是減輕癱瘓程度、恢復(fù)功能的主要措施，所以功能鍛煉應(yīng)從早期開始，為出院后的進(jìn)一步康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。缺血性患者只要無(wú)重要器官衰竭，從入院完成相應(yīng)診療措施后即可開始癱肢鍛煉工作，包括自主運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及中醫(yī)針灸。

參考文獻(xiàn)

1 蘭文玉.急性腦卒中系統(tǒng)治療現(xiàn)狀于進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)研究，2008，3(5):1.