足月宮角妊娠6例臨床分析

摘要目的：探討宮角妊娠的診斷及鑒別，足月宮角妊娠的并發癥及其病因和處理。方法：對分娩的產婦35897例中，經剖宮產或剖腹探查術中明確診斷的6例足月宮角妊娠的病例進行回顧性分析。結果：6例均發生胎盤滯留，均以手術結束分娩，均發生產后出血，4例為臀位，2例為足月低體重兒，1例新生兒有并指畸形。結論：足月宮角妊娠易發生胎位不正、先兆子宮破裂、胎兒生長受限、胎兒畸形、胎盤滯留、產后出血等并發癥，多以手術結束分娩，選擇合理的分娩方式和手術方式可以減少某些足月宮角妊娠并發癥的發生及盡量保留患者的生育功能。

關鍵詞 宮角妊娠 足月 并發癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.115

宮角妊娠是指孕卵附著于子宮角部近輸卵管開口處或輸卵管間質部近宮腔側，且孕卵均向宮腔發育而不向輸卵管間質部發育。宮角妊娠的孕卵仍在子宮體腔內發育，所以嚴格的說宮角妊娠不屬于異位妊娠［1］。宮角妊娠絕大多數在早孕期發生流產或破裂，妊娠持續至足月者罕見［2］。本文通過足月分娩的產婦35897例中，經剖宮產或剖腹探查術中明確診斷的6例足月宮角妊娠的病例進行回顧性分析，報告如下。

資料與方法

2001年2月～2011年2月足月分娩的產婦35897例中，經剖宮產或剖腹探查術中明確診斷的足月宮角妊娠6例，發病率約足月孕的1.6/萬。孕周37～40周，年齡22～35歲，4例為初產婦，2例為經產婦(其中1例為瘢痕子宮)，孕周，年齡，產次無明顯區別；4例為臀位，2例為足月低體重兒(6例新生兒平均體重2630g)，1例新生兒有并指畸形。因此，臀位和低體重兒發生率偏高。

處理方法及治療情況：6例均以手術結束分娩(4例臀位和1例瘢痕子宮直接剖宮產終止妊娠，1例頭位胎兒經陰道娩出后胎盤嵌頓植入行剖腹探查術明確診斷及行宮角契形切除術)。5例剖宮產術中胎兒娩出后，見一側子宮角部向外凸出約10cm×8cm大小，圓韌帶向外側移位，胎盤附著在子宮角部，與子宮角內壁稍粘連，胎盤滯留于宮角處，徒手剝離胎盤困難。有4例徒手剝離胎盤后，見子宮該側角部仍向外凸出約5cm×4cm，子宮肌層缺失，收縮欠佳，給予縮宮素，葡萄糖酸鈣靜脈用藥，卡孕栓塞肛助宮縮治療，結扎雙側子宮動脈上行支，2/0的可吸收線“8”字貫穿全層縫合子宮角部漿肌層數針。有1例胎盤部分植入子宮肌層，不能徒手剝離，在宮角處縱行切開4cm，見胎盤致密粘連于宮角內，部分植入肌層，出血洶涌，遂立即行宮角契形切除術。有1例經陰道娩出胎兒后，們及子宮輪廓向一側宮角凸出，30分鐘后無胎盤剝離征象，探宮腔胎盤位于一側宮角內，手取及卵圓鉗鉗夾僅能觸及胎盤邊緣，考慮宮角妊娠，立即行剖腹探查術，術中所見與前5例相同，在宮角處縱行切開4cm，見胎盤致密粘連于宮角內，部分植入肌層，出血洶涌，立即行宮角契形切除術。6例術中失血600～1800ml。

結果

6例足月宮角妊娠均以手術結束分娩，均發生胎盤滯留(其中2例有胎盤植入，4例胎盤嵌頓)，均發生產后出血，術后均保留生育功能。4例為臀位，2例為足月低體重兒(6例新生兒平均體重2630g)，1例新生兒有并指畸形，臀位和低體重兒發生率偏高。

討論

宮角妊娠的診斷與鑒別：宮角妊娠的診斷標準Jansen等1981年提出以下3點：①腹痛伴子宮不對稱性增大，繼以流產或陰道分娩。②直視下發現子宮一側擴大，伴圓韌帶向外側移動。③胎兒娩出后胎盤滯留在子宮角部［3］。符合上述任何一項均可考慮宮角妊娠。孕早期應與輸卵管間質部妊娠相鑒別，兩者均有包塊自宮角向外突出，可根據包塊與圓韌帶位置的關系來鑒別，解剖上圓韌帶起點是子宮腔與輸卵管連接的標志，宮角妊娠的胚囊位于同側圓韌帶附著點的內側，同側圓韌帶往往被推向外側；而輸卵管間質部妊娠同側圓韌帶在包塊的內側。子宮角部晚期妊娠術前的診斷與鑒別比較困難，雖有子宮不對稱增大，胎盤附著在宮底一側，但不能確診，不易與子宮肌瘤，子宮畸形(殘角子宮妊娠)，胎位異常相鑒別。

足月宮角妊娠的并發癥及其病因和處理：由于胎盤附著于一側宮角，子宮不對稱性增大至宮腔形態不規則，胎位異常的發生率偏高，多以剖宮產終止妊娠。子宮及宮腔形態的不對稱性，使宮腔壓力不均勻，臨產后子宮收縮失去正常的節律性，尤其是對稱性和極性，易出現不協調性子宮收縮乏力使產程延長或停滯，甚至子宮破裂，使胎兒宮內窘迫的發生率增加。故術前查體發現子宮不對稱增大，胎盤附著在宮底一側，胎位異常高度懷疑宮角妊娠的應適當放寬剖宮產指針。子宮收縮的不協調，多數足月宮角妊娠的子宮下段形成不良，寬度變窄以至子宮下段橫切口時容易切口延裂［4］。宮角妊娠胎盤附著于一側宮角，多以一側子宮動脈供血為主，胎盤血供相對不足，胎兒生長受限和足月低體重兒發生率偏高。宮角妊娠是否增加胎兒畸形還有待探討。胎兒娩出后，胎盤多滯留于宮角，主要有兩方面的原因：①子宮收縮不協調，使胎盤嵌頓于宮角，產后取胎盤困難，經陰道很難觸及胎盤；②宮角部子宮內膜及肌層均比宮體薄，受孕后蛻膜發育差，易發生胎盤植入［5］。故胎兒經陰道分娩后，30分鐘胎盤未娩出，觀察子宮形態向一側宮角凸出，探查宮腔胎盤嵌頓于一側宮角，徒手剝離或卵圓鉗鉗夾很難觸及胎盤時，要考慮宮角妊娠的可能性，應當機立斷立即行剖腹探查術。切勿強行鉗夾可能植入的胎盤至子宮穿孔大出血，延誤搶救時機，也不可產后數日再行胎盤鉗夾術，因為子宮經過幾天的收縮可使嵌頓的胎盤更難取出，反復宮腔操作可至感染等并發癥，增加子宮切除的風險。術中可先在宮角處縱行開4cm，若胎盤輕易取出，則可2/0的可吸收線“8”字貫穿全層縫合子宮角部漿肌層數針，關閉宮角死腔，減少宮角宮縮乏力所致產后出血；若胎盤密粘連于宮角內，部分植入肌層，出血洶涌，立即行宮角契形切除術，盡量保留子宮。剖宮產術中胎盤常規剝離困難，也可用此法。產后出血為足月宮角妊娠另一常見并發癥，本文觀察的6例均發生產后出血。主要原因有：①不協調子宮收縮乏力使產程延長或停滯，尤為第三產程的延長；②胎盤娩出后宮角肌層菲薄或缺失不能形成強有力的收縮壓迫開放的血竇，血液積聚在宮角處，加重宮角肌層收縮乏力；③子宮角部為子宮動脈上行支分為宮底支，卵巢支和輸卵管支的起點，也是與卵巢動脈末梢吻合處，形成廣泛的末梢血管網，血供豐富，若不嚴格關閉宮角的死腔和開放的血竇，可引起大量出血，甚至導致嚴重的晚期產后腹腔內出血，危及生命。

參考文獻

1 丁曼琳.婦產科疾病與鑒別診斷學.北京:人民衛生出版社，1991:123.

2 陳惠君，陳云琴，胡燕.宮角妊娠17例臨床分析［J］.現代婦產科進展，2000，9(3):227.

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5 胥風華，滿玉晶，馮曉玲，等.足月宮角妊娠并胎盤植入2例報告［J］.山東醫藥，2008，48(14).