妊娠合并急性胰腺炎16例診療分析

摘要目的：探討妊娠合并急性胰腺炎的早期診斷與治療方法。方法：收治APIP患者16例，對臨床資料進行回顧性分析。結果：所有患者血尿淀粉酶和C反應蛋白(CRP)均升高，6例有高脂血癥；B超檢查14例可見胰腺體積增大，回聲減低，9例胰腺周圍有滲出及腹腔積液，10例提示有膽系結石并膽系炎癥；1例引產，1例胎死宮中，2例剖宮產，12例順產。結論：掌握妊娠合并急性胰腺炎臨床特點，做到早發現、早診斷，適時終止妊娠，可提高治愈率，降低圍生期孕產婦及圍生兒病死率。

關鍵詞 妊娠合并癥 急性胰腺炎 診斷 治療 預防

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.129

妊娠合并急性胰腺炎(APIP)是一種較嚴重的妊娠合并癥，其發生率1/1000～10/1000［1］。該病起病急，進展快，并發癥多，病情兇險，嚴重威脅母嬰生命安全。明確發病機制、誘因，積極預防，及早診斷及正確治療對改善母親和胎兒的預后有重大意義。2001年1月～2011年7月收治APIP患者16例，現回顧分析如下。

資料與方法

2001年1月～2011年7月收治APIP患者16例，年齡20～35歲，平均26.8歲；初產婦14例，經產婦2例，均為單胎妊娠；早孕期發病1例(6.25%)，中孕期發病3例(18.75%)，晚孕期發病12例(75.0%)；其中1例第一次發病治療出院后第8天再次發生APIP，入院治療后好轉出院；住院治療時間9～46天，平均住院時間14.2天。

急性胰腺炎診斷及分級標準：采用中華醫學會外科學會胰腺學組制定的急性胰腺炎臨床診斷和分級標準［2］。16例病例中，14例為輕型急性胰腺炎，2例為重型急性胰腺炎。

臨床表現：16例患者均有腹痛，其中中上腹痛6例，右上腹痛5例，左上腹痛3例，全腹痛2例；向腰背部放射痛5例，伴腹脹10例，腹痛向腰部放射者5例，伴惡心、嘔吐7例，有腹膜刺激征者12例；14例患者體溫有不同程度的上升，2例重癥患者最高體溫均超過38.7℃，全腹壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱，呼吸最快時均超過32次/分。

方法：對16例APIP患者的臨床癥狀體征、輔助檢查、治療等資料進行統計分析。

結果

實驗室檢查：16例患者檢查結果示：所有患者用硝基苯酚酶法測血尿淀粉酶均有升高，C反應蛋白(CRP)均升高，其中2例重癥APIP患者CRP分別為189mg/L、238mg/L，血細胞計數升高13例，高血糖10例，高脂血癥6例，低鈣血癥5例。

影像學檢查：所有患者均常規行B超檢查，其中14例可見胰腺體積增大，回聲減低，9例胰腺周圍有滲出及腹腔積液，10例提示有膽系結石并膽系炎癥，行CT檢查4例，均發現胰腺體積增大，邊界不清，密度不均勻，其中2例重癥APIP患者可見胰腺部分壞死，胰腺周圍明顯滲出及腹腔積液，胸膜腔少量積液。

病因和誘因：16例患者中有膽道系統疾病10例(62.5%)，其中膽囊結石6例，膽總管結石3例，肝內外膽管結石1例，發病后檢查高脂血癥6例，其中兩例重癥APIP甘油三酯分別為12.67mmol/L及24.50mmol/L，4例產后3個月隨訪血脂正常，1例在孕早期由于妊娠劇吐后發生腹痛入院，診斷為輕型急性胰腺炎，16例病員發病前均無飲酒史，6例發病前有高脂餐病史，2例無任何并發癥無誘因發病。

治療：APIP一經確診，給禁食，8例腹脹明顯者給胃腸減壓，抑制胰腺分泌并抑制胰酶活性，抗感染、解痙、止痛、營養支持，糾正水電解質紊亂，維持熱卡及氮平衡等處理，觀察生命體征變化及胎兒宮內情況，動態觀察血清、尿淀粉酶、血常規、血糖、血脂、血鈣、CRP、電解質、肝、腎功能變化。對有早產征象，給予硫酸鎂抑制子宮收縮及地塞米松促進胎兒肺發育成熟，高血糖患者給胰島素治療，并監測血糖。血淀粉酶正常，CRP正常，無腹痛且能進食低脂飲食停止針對急性胰腺炎的一切治療。妊娠足月后根據產科情況決定分娩方式。

妊娠結局：16例患者中，1例早期妊娠者因放棄胎兒行人工流產，3例中期妊娠者經保守治療后好轉出院，2例至妊娠足月后自然分娩，1例于孕36周再次并發胰腺炎，經治療14天后至產科行剖宮產術；10例為孕晚期輕型胰腺炎患者，9例經治療好轉后自然分娩，1例于病情好轉后行剖宮產術；2例重癥APIP患者均發生于孕35周后，1例經保守治療后于孕37+2周自然分娩，1例重癥患者孕36周發病，發病后14小時發現胎兒宮內死亡，18小時后經陰道分娩出死嬰，產后繼續給保守治療，住院46天后出院。

討論

APIP病因及影響因素：多數學者認為妊娠期膽道疾病和高脂血癥是引發APIP的主要原因［3，4］。妊娠期，孕婦血清中孕激素升高可導致膽汁、膽固醇分泌增加，膽道平滑肌松弛以及增大的子宮壓迫十二指腸和膽道系統，引起膽汁瘀積，結石形成，胰膽管引流不暢而引發膽源性胰腺炎。妊娠期因孕激素、雌激素、催乳素、絨毛膜促性腺激素等多種激素的影響，膽固醇和甘油三酯升高。妊娠期孕婦進食高脂、高糖、高蛋白飲食，刺激胰腺過度分泌，甘油三酯被脂肪酶水解成具有毒性作用的游離脂肪酸，血黏度升高，胰腺小動脈和微循環發生急性脂肪栓塞及脂肪細胞侵潤，致使胰腺及多器官受損。本組資料顯示：膽道系統疾病仍是APIP的主要病因，而高脂血癥不僅是APIP的重要發病因素，且是重癥胰腺炎的主要誘因之一，妊娠劇吐也可能是APIP的病因之一，妊娠期內分泌激素的變化也參與了APIP的發生發展變化。APIP的發病因素是在特定條件下多種因素作用的結果。

APIP對母嬰的危害情況：APIP可發生于妊娠的任何時期，多發于孕晚期及產后［5］。APIP對母體的危害主要是急性胰腺炎及其并發癥，APIP產婦中，血清轉氨酶、乳酸脫氫酶、谷氨酰轉肽酶等可升高，白蛋白降低，細胞代謝障礙，肝血流量減少，影響凝血因子合成，使產時出血增加。對胎兒的危害是，APIP對子宮刺激，毒素入血等對胎兒產生不同程度的影響，使胎兒發生宮內缺氧，甚至胎兒宮內死亡。因此，APIP不僅導致孕婦本身的變化，而且還影響妊娠的進展和胎兒的生長。本組病例中有12例發生在妊娠晚期，3例發生于孕中期，1例發生于早孕行人流，15例分娩的產婦中，1例發生胎兒宮內死亡，胎兒病死率6.67%。

APIP的預防：①加強孕前保?。簩τ媱潙言姓哌M行危險因素評估，做好生理、心理方面的準備，孕前應消除不利因素，對有胰腺炎、膽道系統病史者，孕前積極查找病因，給予適當的治療。②對孕期進行飲食指導：孕中晚期胎兒生長發育較快，孕婦往往攝入較多的高蛋白、高脂肪飲食，加之活動少，過多的脂肪易在體內蓄積，引起高脂血癥。故孕婦要注意膳食平衡，少吃多餐，避免暴飲暴食，品種多樣化。多進食魚、瘦肉、蛋類等優質蛋白質食物及富含纖維素的蔬菜、水果等。避免進食高脂肪、高糖的食物及飲料，養成良好的飲食及衛生習慣。③加強孕產婦管理，定期產檢：加強宣教，對高危孕婦進行專冊登記，加強管理，定期產檢，及時了解孕婦及胎兒的情況，及早發現對母嬰健康不利的因素，將上腹部疼痛、惡心、嘔吐等急性胰腺炎的癥狀告知孕婦及家屬，以便及早進行診治。

參考文獻

1 顧美皎.臨床婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:328.

2 中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準［S］.中華外科雜志，1997，35:773-775.

3 Ramin KD，Ramin SM，Richey SD，et al.Acute pancreatitis in pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，1995，173(1):187-191.

4 Yadav D，Pitchumoni C S.Issues in hyoerlipidemic pancreatitis［J］.J clin Gastroenterol，2003，36(1):54-62.

5 袁新枝，劉冬梅，田中太.妊娠合并急性胰腺炎的診治［J］.實用診斷與治療雜志，2006，20(3):227-228.