新生兒窒息致腦損傷75例CT診斷及臨床治療體會

圍產(chǎn)期窒息所致腦缺氧缺血性損傷(HIE)和顱內(nèi)出血(ICH)為新生兒期危害較大的常見病，常引起新生兒急性死亡以及慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。而早期診斷并及時給予相應(yīng)的治療措施能有效降低新生兒死亡率及致殘率。現(xiàn)將收治新生兒窒息后腦損傷75例的CT診斷及治療體會報告如下。

資料與方法

2006年1月～2009年1月收治因圍產(chǎn)期窒息致新生兒腦損傷患兒75例，經(jīng)臨床診斷及CT檢查確診為新生兒HIE。其中合并ICH的28例。診斷標準：HIE按中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會新生兒組制定的足月兒HIE診斷標準［1］，其中男40例，女35例。胎齡＜37周20例，37～42周51例，＞42周4例，Apgar評分＜3分27例，4～7分48例。分娩方式：自然分娩53例，剖宮產(chǎn)20例(因患妊娠高血壓病10例，胎位不正2例，羊水過少3例，臍帶繞頸3例，雙胎2例)胎吸助產(chǎn)2例。

臨床表現(xiàn)：兩組患兒均有不同程度的腦損傷表現(xiàn)，癥狀多在12～24小時內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)在2～3天內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為興奮50例，其中驚厥10例，尖叫4例，肢體震顫10例，凝視8例，肌張力增高30例；表現(xiàn)為抑制者25例，其中昏迷4例，嗜睡16例，刺激反應(yīng)低下5例，肌張力消失6例。

頭顱CT表現(xiàn)：采用SOMAT-OM-CR全身CT掃描儀，患兒取仰臥位以聽眥線為基線，向上平掃9層，層厚8mm，層距10mm，全部病例均在入院5日內(nèi)檢查，煩躁患兒掃描前加用苯巴比妥或地西泮鎮(zhèn)靜。參照有關(guān)CT分度標準［2］，輕度40例，其中累及額葉16例、顳葉12例、枕葉4例、額顳葉、額枕葉、顳枕葉同時受累8例。中度25例，顳頂枕葉4例、額顳枕葉11例、額頂枕葉10例、部分腦溝消失、灰白質(zhì)界限模糊合并蛛網(wǎng)膜下腔出血18例，腦實質(zhì)出血1例。重度10例，腦室受壓變小、腦實質(zhì)呈彌漫性低密度影，合并腦室出血2例、合并腦實質(zhì)出血2例、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。

結(jié)果

治療與轉(zhuǎn)歸：早期采用綜合治療，對于HIE的治療重點是三項支持療法和兩項對癥處理，本組75例患者中，治愈62例，好轉(zhuǎn)11例，死亡2例。

隨訪結(jié)果：出院生存的患兒隨訪至18個月，CT分度輕度和(或)合并原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者預(yù)后良好，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥；廣泛低密度影和(或)合并腦實質(zhì)出血，腦室周圍腦室內(nèi)出血是HIE腦損傷程度嚴重的表現(xiàn)，是形成腦癱及肢體障礙的原因，HIE造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率25.62%，臨床表現(xiàn)分別為癲癇、肢體運動障礙、腦癱，而以癲癇的發(fā)病率最高，這與國內(nèi)文獻報道的后遺癥發(fā)生率25%～35%相一致［3］。臨床診斷為輕型的患兒預(yù)后良好。中度HIE大多數(shù)亦可治愈少數(shù)有腦發(fā)育不全、外部性腦積水、腦萎縮。重度中40%的患兒預(yù)后不良，說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生與HIE的嚴重度呈顯著正相關(guān)［4］。

討論

新生兒腦損傷的原因主要是圍產(chǎn)期窒息，據(jù)報道，一般宮內(nèi)窒息引起的50%，分娩過程中窒息40%，生后肺部疾病、先天性心臟病、呼吸暫停、循環(huán)衰竭10%，早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯高于足月兒，故加強圍產(chǎn)期保健及適時正確選擇分娩方式，及時治療妊娠期高血壓疾病是預(yù)防早產(chǎn)、降低新生兒窒息以及顱內(nèi)病變發(fā)生率最為重要的措施。降低圍產(chǎn)期窒息，必須從產(chǎn)科抓起，在自然分娩過程中，如合并胎兒窘迫、胎位不正、頭盆不稱、前置胎盤、巨大兒等情況，應(yīng)及早行剖宮產(chǎn)，嚴格掌握胎頭吸引術(shù)、臀位牽引術(shù)等指征，以避免產(chǎn)傷，如有出生后窒息按新生兒窒息復(fù)蘇流程快速進行復(fù)蘇，縮短患兒缺氧時間，提倡兒科醫(yī)師進產(chǎn)房，及時處理高危兒。

目前基層醫(yī)院不能廣泛開展頭顱B超，頭顱CT仍是診斷腦損傷的重要手段。頭顱CT不僅能區(qū)別HIE或是ICH，還能確切地對出血部位定位，尤其是對于SAH而言，B超不能很好探查，只能依賴CT診斷。臨床體會：首次頭顱CT選在出生24小時后至5天內(nèi)做較適宜，易發(fā)現(xiàn)病灶。

治療體會：目前研究表明，缺氧缺血性腦損傷神經(jīng)細胞死亡形式以凋亡為主，嚴重缺氧缺血性腦損傷時可出現(xiàn)神經(jīng)元壞死，同時存在大量細胞凋亡，因此在治療HIE時最重要、最基本的是及早糾正缺氧、窒息導(dǎo)致的機體內(nèi)環(huán)境紊亂和多器官功能損害，盡快恢復(fù)神經(jīng)細胞正常的能量代謝，防止異常神經(jīng)癥狀繼續(xù)影響能量代謝造成神經(jīng)細胞壞死。由于凋亡是一持續(xù)時間較長，進展較慢并且可逆的過程，設(shè)法阻止凋亡，防止神經(jīng)細胞遲發(fā)性死亡，便可減少甚至避免產(chǎn)生神經(jīng)后遺癥。故生后3天內(nèi)重點做好三項支持治療和二項對癥處理，吸氧并監(jiān)測血氧飽和度，維持足夠的通氣和換氣功能，及時查血糖、心肌酶、血生化，靜點多巴胺、多巴酚丁胺［2～5μg/(kg·分)］維持重要臟器的血流灌注，靜點1，6-二磷酸果糖改善細胞代謝，及時糾正低血糖，預(yù)防腦水腫，12小時內(nèi)酌情給予苯巴比妥負荷量(20mg/kg)。重度缺氧缺血性腦病早期給予納洛酮以消除腦干癥狀，因重度HIE的腦干癥狀與血液及腦脊液中β-內(nèi)啡肽含量增高相關(guān)，納絡(luò)酮可拮抗β-內(nèi)啡肽的作用，促進患兒提前蘇醒，縮短病程，減少后遺癥的發(fā)生。故當患兒出現(xiàn)深度昏迷、四肢松軟、呼吸減慢、節(jié)律不齊、呼吸暫停、瞳孔縮小或擴大、眼球固定或有震顫、皮色蒼白、肢端發(fā)涼、心音低鈍、前臂內(nèi)側(cè)毛細血管再充盈時間延長或頻繁驚厥，難以控制，便應(yīng)及早應(yīng)用納洛酮治療，據(jù)臨床體會：重度HIE，如能在第1周末蘇醒，第2周末神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，則發(fā)生神經(jīng)后遺癥的可能性較小。

3天后治療可給予胞二磷、麗珠賽樂、神經(jīng)生長因子等治療，生后28天，如頭顱CT仍有異常或出現(xiàn)膝反射亢進，踝陣攣陽性，肢體肌張力增高或減弱，便應(yīng)采取新生兒后期治療。臨床醫(yī)生對HIE要有信心，積極爭取家長的信任和配合，要相信經(jīng)過治療，會對預(yù)后有所改善，對預(yù)后的判斷應(yīng)采取慎重態(tài)度，除根據(jù)產(chǎn)科病史、窒息程度、神經(jīng)癥狀、影像診斷及腦電圖外，還要根據(jù)患兒對治療的反應(yīng)，未經(jīng)1周左右的正規(guī)治療不要輕易放棄治療。

參考文獻

1 沈曉明，王衛(wèi)平，主編.兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:104.

2 李松年，康光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1999:1167-1168.

3 金新安，蔡淑芳，江銳松，等.早產(chǎn)兒與足月兒缺血缺氧性腦病的CT對照分析.實用放射學(xué)雜志，2001，17(6):462-464.