兒童上氣道咳嗽綜合征的診斷治療

關鍵詞 上氣道咳嗽綜合征 診斷 治療 兒童

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.143

上氣道咳嗽綜合征(UACS)是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的綜合征［1］，是兒童慢性咳嗽中最常見卻又容易被忽略的病因。因缺乏特異性的臨床表現，不少基層醫生認識不足，往往將本病引起的咳嗽誤診為氣管、支氣管炎，濫用大量抗生素治療，反而增加抗生素對孩子身體的不良反應。

為了提高對兒童上氣道咳嗽綜合征的認識，本文通過復習上氣道咳嗽綜合征的病因、診斷標準、鑒別診斷及治療原則的相關文獻，并結合臨床實踐的體會，進行了有關介紹。大多數上氣道咳嗽綜合征患兒如及時診斷、合理治療可以治愈，避免病情遷延轉為慢性。現簡述如下。

UASC的病因及引起咳嗽的發病機制

引起UASC主要有急慢性鼻炎和鼻竇炎、變應性鼻炎、感染后鼻炎、藥物性鼻炎、腺樣體炎、咽囊炎、鼻息肉及鼻腔腫物等。UASC引起慢性咳嗽的發病機制主要有：①當鼻腔發生炎癥時，其對空氣加溫、加濕及凈化作用減弱，干燥、寒冷、攜帶刺激性顆粒的空氣直接刺激下氣道引起咳嗽。②炎癥直接刺激鼻、鼻竇、咽喉等處的咳嗽感受器引起咳嗽，同時感覺神經末梢所含神經肽和神經遞質刺激氣道感覺神經，增加咳嗽反射的敏感性。③增多的分泌物倒流至咽喉部或下呼吸道刺激此處咳嗽感受器，產生沖動，通過神經反射而咳嗽。④鼻黏膜炎癥時，大部分變應原在鼻黏膜激活抗原遞呈細胞和T細胞，隨后致敏淋巴細胞不僅在鼻腔而且通過血液循環至下氣道，引起氣道高反應狀態，當鼻再次接受刺激時產生鼻肺反射引起慢性咳嗽。

UASC的臨床表現

UASC主要表現：長期慢性咳嗽。咳嗽以睡前和清晨起床后為重，入睡后較少咳嗽。呈陣發性或持續性咳嗽、咳痰。多數患者伴有鼻內分泌物后流、咽部不適、經常清嗓等。急、慢性鼻炎、鼻竇炎、變應性鼻炎引起者可伴有噴嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、頭痛、頭暈等。腺樣體炎多伴有睡眠鼾聲。鼻腔炎癥時，鼻黏膜充血、腫脹，鼻甲肥大，嚴重時可有下鼻甲表面不平，桑椹狀，下鼻道、總鼻道有黏性、膿性分泌物。前組鼻竇炎時黏液、膿涕位于中鼻道或積留于下鼻道，后組鼻竇炎則多積留于上鼻道和嗅裂。咽后壁或側壁有膿涕附著，咽后壁黏膜因淋巴濾泡增生而呈鵝卵石樣改變，前鼻鏡檢查可直觀鼻腔黏膜有無腫脹、息肉。鼻內鏡可全面反映鼻腔、鼻竇、鼻咽部情況，尤其鼻分泌物的產生及流向。

UASC的診斷

UASC診斷標準［２，３］：①發作性或持續性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感；③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④檢查發現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣外觀；⑤經針對性治療后咳嗽緩解。由于UASC征涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷，針對基礎疾病治療能有效緩解咳嗽時方能明確診斷。并注意有無合并下氣道疾病、GERC等復合病因的情況。需與咳嗽變異型哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽、心理性咳嗽等鑒別。

UASC的治療

應依據導致UACS的基礎疾病而定。常見下列病因的治療方法：非變應性鼻炎首選第一代抗組胺劑和減充血劑。大多數患者在初始治療后數天至兩周內產生療效；變應性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服抗組胺藥治療。丙酸倍氯米松或其他吸入糖皮質激素(如布地奈德、莫米松等)，1～2次/日。各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。避免或減少接觸變應原有助于減輕變應性鼻炎的癥狀。必要時可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血劑等。癥狀較重、常規藥物治療效果不佳者，特異性變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長；細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性≥2周，慢性建議酌情延長使用時間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類。長期低劑量大環內酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用。同時聯合鼻吸入糖皮質激素，療程3個月以上。減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程一般＜1周。建議聯合使用第一代抗組胺藥加用減充血劑，療程2～3周。內科治療效果不佳時，應及時請五官科醫生會診，必要時可經鼻內鏡手術治療。

討論

UASC在臨床上容易漏診和誤診，主要是醫師缺乏對UASC的認識，只注意扁桃體、咽和肺的表現，看到胸片紋理粗深即診斷間質性肺炎，而忽略了患者的病史和其他體征。兒童UASC誤診的常見原因有：①詢問病史不仔細，不全面，沒有詳細了解患兒咳嗽特征及伴隨的流涕、鼻塞等癥狀，體格檢查不仔細，特別是兒科醫生沒有注意鼻部檢查。同時也未注意家族史的詢問，而副鼻竇炎多有家族遺傳體質，臨床醫生尤其是基層醫療單位的醫生對此均認識不足。②臨床思維局限。對以咳嗽為主訴者常常視為慢性支氣管炎，當抗感染治療無效時，臨床又不進一步分析病因，未進行必要的輔助檢查，錯誤地認為抗感染力度不夠，盲目更換抗生素或加大用量。③沒有請五官科醫生會診，原發病沒有得到及時診斷治療，以致兒童慢性咳嗽久治不愈。由于UASC是兒童慢性咳嗽中最常見的病因，對于慢性咳嗽患兒，未能確定病因前都可給予UASC的特異性經驗治療，并且根據療效確診疾病。在臨床工作中要加強內兒科與五官科之間的溝通聯系，及時雙向會診，對于避免UASC的誤診誤治具有重要意義。

參考文獻

1 中華醫學會呼吸病學分會哮喘組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32(6):407-413.

2 曹國敏.兒童鼻后滴注綜合征誤診原因分析［J］.河北醫藥，2010，32(23):3366.

3 胡治麗，潘義紅，陳繼昌.兒童慢性咳嗽的診療體會［J］.中國醫藥指南，2010，8(36):39-40.