早產(chǎn)兒60例靜脈營(yíng)養(yǎng)臨床觀察與體會(huì)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.149

靜脈營(yíng)養(yǎng)也稱(chēng)胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)長(zhǎng)期不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒通過(guò)靜脈各種營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到正常生長(zhǎng)發(fā)育需要，分為部分靜脈營(yíng)養(yǎng)和完全靜脈營(yíng)養(yǎng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的重要內(nèi)容，是宮內(nèi)經(jīng)母體輸送營(yíng)養(yǎng)的延續(xù)，是提高超極低出生體重兒存活率的必不可少的治療手段之一。2009年10月～2011年10月應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法治療早產(chǎn)兒60例?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：收治早產(chǎn)兒60例，其中男31例，女29例，胎齡30～36周，平均32.6周，入院日齡為生后30分～2天，平均出生體重約為1800g，體重最小為1600g。入院時(shí)原發(fā)病為肺炎24例，重度窒息16例，新生兒黃疸10例，宮內(nèi)感染4例，低血糖6例。將應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法得60例早產(chǎn)兒作為治療組，2009年以前相同時(shí)段未開(kāi)展應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法的一組60例早產(chǎn)兒作為對(duì)照組。

藥品與設(shè)備：中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(C8-24)，規(guī)格為100ml:10g(大豆油:10g(中鏈甘油三酸酯):1.2g(卵磷脂):2.5g(甘油)。小兒復(fù)方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)，規(guī)格為100ml:6g(總氨基酸)。人血白蛋白，規(guī)格為5g。雙道微量注射泵，型號(hào)為WZS-50F。

靜脈營(yíng)養(yǎng)的指征：因各種原因不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)3天以上或喂養(yǎng)不能完全滿(mǎn)足其需求的早產(chǎn)兒。

方法：采用完全靜脈營(yíng)養(yǎng)，葡萄糖靜脈輸入速度，足月兒從6～8mg/(kg·分)開(kāi)始，早產(chǎn)兒從3～5mg/(kg·分)開(kāi)始，可以每日增加～2mg/(kg·分)。小兒專(zhuān)用氨基酸種類(lèi)多(19種)，必需氨基酸含量高(占60%)，如組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、?；撬岬?，支鏈氨基酸含量豐富(占30%)，適用于嬰幼兒，尤其是新生兒和早產(chǎn)兒使用，出生后及早應(yīng)用氨基酸可避免代謝休克。出生后及早開(kāi)始輸注，起始劑量為1.5～2g/(kg·日)，按0.5g/(kg·日)增加，總量達(dá)3.0g/(kg·日)，小兒氨基酸濃度為6%，輸注時(shí)配置濃度為3%。脂肪乳可供給熱卡，并能預(yù)防必需脂肪酸缺失，應(yīng)用濃度為20%的中長(zhǎng)鏈脂肪乳。生后24小時(shí)后開(kāi)始，起始劑量為0.5～1.0g/(kg·日)，按每日0.5～1.0g/kg遞增，總量2.5～3g/(kg·日)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。微量元素和礦物質(zhì)可根據(jù)胎兒36周以前的物質(zhì)增長(zhǎng)率為基礎(chǔ)，測(cè)算對(duì)比得出。維生素可分為水溶性維生素和脂溶性維生素。

結(jié)果

治療組60例早產(chǎn)兒將經(jīng)積極治療后，體重增長(zhǎng)符合早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)曲線(xiàn)和低于曲線(xiàn)的分別為56例和4例；而對(duì)照組的60例早產(chǎn)兒，符合早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)曲線(xiàn)和低于曲線(xiàn)的分別為10例和50例。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

生后6個(gè)月～2年隨訪，治療組中體格智力發(fā)育正常和低于正常同齡兒水平的分別為59例和1例，而對(duì)照組中體格智力發(fā)育正常和低于正常同齡兒水平的分別為48例和12例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

討論

早產(chǎn)兒宮內(nèi)儲(chǔ)備少，生后應(yīng)激、代謝增加，早期胃腸道功能不成熟，消化吸收功能低下，不能滿(mǎn)足自身營(yíng)養(yǎng)需求，使患兒生長(zhǎng)發(fā)育受到影響，造成營(yíng)養(yǎng)不良、智力發(fā)育落后等并發(fā)癥。早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒，營(yíng)養(yǎng)需要量高，早期營(yíng)養(yǎng)缺乏對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官有不良影響，尤其在腦發(fā)育關(guān)鍵期，營(yíng)養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致長(zhǎng)期不可逆性神經(jīng)損害。同樣，研究還表明，早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)不足不僅關(guān)系到近期的生長(zhǎng)發(fā)育，而且會(huì)影響到遠(yuǎn)期的預(yù)后。因此，充足均衡的營(yíng)養(yǎng)，是保證早產(chǎn)兒健康成長(zhǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

葡萄糖是靜脈營(yíng)養(yǎng)中能量的首選，提供熱能，節(jié)省氮消耗，研究發(fā)現(xiàn)，血糖＜2.6mmol/L(47mg/dl)無(wú)癥狀的嬰幼兒腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位存在可逆性異常。早產(chǎn)兒生后隨日齡增長(zhǎng)，對(duì)糖耐受性逐步改善。因此，葡萄糖輸注時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步增加，并檢測(cè)血糖及尿糖，以早產(chǎn)兒血糖維持在正常水平高限為佳。

靜脈營(yíng)養(yǎng)提供外源性氨基酸可增加內(nèi)源性胰島素的分泌，改善糖耐量，有利于血糖的穩(wěn)定，避免出現(xiàn)因熱量不足所引起的血糖異常波動(dòng)，可明顯減少血清白蛋白的下降，增加具有重要的抗感染作用增加患兒的抗病能力。

靜脈營(yíng)養(yǎng)中脂肪乳劑為非蛋白能量的主要來(lái)源，可供給日需熱卡的40%～50%，以減少蛋白質(zhì)的分解代謝，保證患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。早產(chǎn)兒對(duì)胃腸外脂肪的耐受比足月兒差，無(wú)法自行合成肉毒堿，而肉毒堿的功能是促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸通過(guò)線(xiàn)粒體膜進(jìn)行β-氧化，所以脂肪乳中的長(zhǎng)鏈脂肪酸不能正常代謝，主要以中鏈脂肪酸提供熱量，其可不經(jīng)肉毒堿作用而直接進(jìn)入線(xiàn)粒體產(chǎn)熱。本研究選用的20%脂肪乳含中長(zhǎng)鏈脂肪酸各為50%，較適合于早產(chǎn)兒。

筆者體會(huì)，早期、正確、規(guī)范的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持為早產(chǎn)兒提供了全面充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)迅速，減少并發(fā)癥發(fā)生，是搶救危重新生兒的重要支持治療，嚴(yán)格掌握用量及輸注速度是安全有效的，且不會(huì)造成功能臟器損害，可提高治愈率。初期每12小時(shí)測(cè)血糖、酸堿平衡，并注意測(cè)鈣、鈉、鉀、尿素氮等，代謝穩(wěn)定后每周查1～2次。磷、鎂、堿性磷酸酶、白蛋白、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等，每周1次。對(duì)危重患兒還須注意不宜操之過(guò)急，以穩(wěn)定生命征為前提，不刻意追求理論上的宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，在一般治療基礎(chǔ)上先保證其基礎(chǔ)熱量，然后緩慢增加熱量供應(yīng)，避免增加代謝負(fù)擔(dān)。

在靜脈營(yíng)養(yǎng)期間，還應(yīng)用封閉的空奶嘴予早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，給早產(chǎn)兒造成感覺(jué)刺激，利于有節(jié)律的吸吮和吞咽模式的建立，使迷走神經(jīng)興奮，刺激胃腸激素的分泌，能使靜脈營(yíng)養(yǎng)盡快向胃腸營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡，減少壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生幾率。

參考文獻(xiàn)

1 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1-10.