甲狀腺腫物637例術(shù)中冰凍切片診斷分析

摘要目的：探討冰凍切片在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用，提高甲狀腺腫物冰凍切片診斷的準(zhǔn)確率。方法：回顧性對(duì)比觀察637例甲狀腺腫物冰凍切片和石蠟切片。結(jié)果：冰凍切片診斷良性病變569例，惡性腫瘤54例，延遲9例；石蠟切片對(duì)照良性病變554例，惡性腫瘤74例。其中冰凍切片假陰性診斷16例，假陽性診斷1例，冰凍切片確診率96.075%。結(jié)論：冰凍切片對(duì)甲狀腺腫物術(shù)中定性及術(shù)式選擇具有重要參考價(jià)值。正確的取材方法，提高對(duì)甲狀腺良惡性腫瘤的判別能力，可提高甲狀腺術(shù)中診斷準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞 診斷 冰凍切片 石蠟切片 甲狀腺腫瘤

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.191

甲狀腺腫瘤及瘤樣病變雖然是頭頸外科中常見病變，但它們?cè)谂R床上缺乏特異性表現(xiàn)，各種實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，均無法在術(shù)前做出明確診斷，因此術(shù)中冰凍組織快速病理診斷成為臨床外科醫(yī)生決定手術(shù)方式的主要依據(jù)。此時(shí)病理診斷醫(yī)師肩負(fù)責(zé)任重大，因不恰當(dāng)?shù)脑\斷可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，并給臨床治療造成困難，所以提高冰凍切片的準(zhǔn)確性非常重要。甲狀腺疾病特別是乳頭狀癌亞型及少見的甲狀腺惡性腫瘤由于其結(jié)構(gòu)復(fù)雜加之取材局限，診斷限時(shí)等情況，有時(shí)能明確診斷報(bào)告確有相當(dāng)大難度。2007年1月～2011年10月對(duì)637例甲狀腺病變快速冰凍切片進(jìn)行回顧性分析，以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高甲狀腺切片術(shù)中冰凍切片病理診斷的準(zhǔn)確率。

資料與方法

一般資料：2007年1月～2011年10月做甲狀腺冰凍切片637例，其中男82例，女555例，年齡17～78歲，平均45歲；74例惡性，年齡17～73歲，其中女63例，男11例。

方法：全部標(biāo)本均為術(shù)中送檢未固定新鮮組織，選取可疑病變處進(jìn)行取材，立即置LEICA CM1900恒冷切片機(jī)內(nèi)，-23℃冰凍3分鐘，甲醇固定，HE染色，光鏡觀察，剩余組織常規(guī)做石蠟切片診斷進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果分為三種：①符合：病變良惡性一致。②誤診：包括假陽性和假陰性，假陽性指將良性病變誤診為惡性，假陰性是將惡性病變誤診為良性。③延遲診斷：指冰凍不能確定病變性質(zhì)，有待石蠟切片報(bào)告。

結(jié)果

637例冰凍切片共檢出甲狀腺癌54例，延遲診斷9例，冰凍與常規(guī)診斷符合612例，診斷準(zhǔn)確率為96.075%；常規(guī)石蠟切片共檢出甲狀腺癌74例，其中乳頭狀癌70例，濾泡性癌1例，未分化癌1例，髓樣癌1例，橋本甲狀腺炎合并乳頭狀癌1例；良性病變以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最多523例，甲狀腺瘤16例，橋本氏甲狀腺炎12例，亞急性甲狀腺炎8例；延遲診斷9例中，6例為甲狀腺乳頭狀癌，1例為非霍奇金淋巴瘤，1例為橋本氏甲狀腺炎合并乳頭狀癌，1例為甲狀腺濾泡癌，16例假性診斷，術(shù)后常規(guī)切片15例為乳頭狀癌，1例為濾泡癌；1例假陽性報(bào)告，冰凍切片報(bào)微小癌，常規(guī)報(bào)告為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴灶性濾泡上皮乳頭狀增生。

討論

術(shù)中冰凍切片對(duì)于臨床疑為甲狀腺癌的病例診斷是目前最可靠的方法，外科醫(yī)生常根據(jù)其診斷結(jié)果來決定手術(shù)切除范圍，冰凍切片診斷是選擇手術(shù)方式的前提。甲狀腺手術(shù)冰凍切片過程中，因冰凍取材局限性、冰凍切片形態(tài)學(xué)特殊性、加之時(shí)間倉促、病理診斷醫(yī)師的診斷局限性，因此冰凍切片會(huì)出現(xiàn)延遲診斷或誤診；鑒于上述困難，外科醫(yī)生要接受這一現(xiàn)實(shí)：無論病理醫(yī)生多么精明和富有經(jīng)驗(yàn)，總會(huì)有相當(dāng)比例的高分化癌冰凍切片不能作出正確診斷［1］。Emanuelle等［2］認(rèn)為冰凍切片診斷包膜內(nèi)癌和微小癌價(jià)值有限。國內(nèi)陳樂真等［3］報(bào)道冰凍切片的診斷準(zhǔn)確率為99.8%，在本組637例甲狀腺疾病中，女性多于男性。男女比例為1:6.8；甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最常見類型，本組74例甲狀腺癌中乳頭狀癌70例(10.98%)，乳頭狀癌分化較好時(shí)易誤診為良性腫瘤［4］；另外少數(shù)甲狀腺微小癌、甲狀腺濾泡性腫瘤及非典型橋本氏甲狀腺炎由于取材局限或病理診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)局限性，冰凍切片時(shí)也易誤診，總之冰凍切片存在相當(dāng)大的難度和局限性，不可能做到百分之百正確，但可以通過自身努力，在取材、制片、診斷三個(gè)環(huán)節(jié)上多下功夫，就能最大限度提高冰凍切片的準(zhǔn)確率。

術(shù)前應(yīng)全面了解病史，在接到甲狀腺疾病冰凍切片申請(qǐng)單后，尤其是臨床疑癌而未確診者，病理科醫(yī)生應(yīng)于術(shù)前及時(shí)調(diào)取患者病歷，詳細(xì)了解患者基本情況，如病史、甲狀腺病變位置及B超、T3、T4檢測(cè)結(jié)果，甲狀腺ECT檢測(cè)情況、頸部淋巴結(jié)有無腫大等作為冰凍切片診斷參考依據(jù)。

仔細(xì)檢查大體標(biāo)本防止漏診。當(dāng)新鮮手術(shù)標(biāo)本送達(dá)時(shí)，病理醫(yī)生要注意觀察包膜情況，沿最大面剖開，每隔0.3～0.5cm多做剖面，防止漏掉主要病變，觀察病變顏色、質(zhì)地、有無灰白、灰黃色及脆弱壞死區(qū)，乳頭，切開時(shí)有無砂礫感；對(duì)上述區(qū)域重點(diǎn)取材，務(wù)必連同包膜一起取2～3塊組織；良性病變切面多顯紅色、膠質(zhì)狀，乳頭狀癌切面呈乳頭或顆粒狀、或灰白似疤痕、結(jié)節(jié)、部分切割時(shí)有砂礫感，濾泡癌切面呈灰白色、包膜常不完整，橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎質(zhì)實(shí)、切面黃白或灰白色、橡皮樣。

甲狀腺癌各亞型病理特點(diǎn)：①乳頭狀癌：WHO(2004)甲狀腺和甲狀旁腺腫瘤分類［5］將乳頭狀癌分為經(jīng)典型15種組織病理學(xué)變異型，將具有細(xì)胞核特征的各種變異型甲狀腺癌均歸為乳頭狀癌。使乳頭狀癌包括乳頭狀微小癌成為最常見的癌，占所有甲狀腺癌的74%～80%［6］所以在冰凍切片中解決乳頭狀癌的診斷，在臨床上有重要意義。典型的甲狀腺乳頭狀癌較易診斷，但當(dāng)其以乳頭狀癌變異形或微小癌形式出現(xiàn)則診斷可能會(huì)出現(xiàn)困難或誤診。有報(bào)道稱冰凍切片乳頭結(jié)構(gòu)可表現(xiàn)多樣，如樹枝狀、花瓣?duì)睢④囓墵睢⒛X回狀、絨毛狀，不如石蠟切片乳頭那樣清晰和形態(tài)多樣，甚至局部乳頭與乳頭間的細(xì)胞似腺樣或擁擠成實(shí)性片狀，但這些結(jié)構(gòu)對(duì)于鑒別良惡性增生性乳頭具有實(shí)用價(jià)值，良性乳頭狀增生結(jié)節(jié)內(nèi)乳頭內(nèi)一般可見繼發(fā)性濾泡。乳頭狀癌診斷的重要意義，具有脈管軸心的乳頭狀分枝及級(jí)數(shù)；核的特征性改變?nèi)缑Ａ雍?冰凍切片中毛玻璃樣核不如石蠟切片清楚)，核溝、核內(nèi)假包涵體；是繼發(fā)性改變，如間質(zhì)的纖維化、鈣化和砂礫體的出現(xiàn)。核溝和砂礫體是診斷乳頭狀癌的有力指標(biāo)和依據(jù)。在顯微鏡下疤痕區(qū)乳頭的出現(xiàn)是乳頭狀癌的一個(gè)重要指征，此時(shí)若病灶小應(yīng)補(bǔ)取標(biāo)本或深切組織，以免漏取。②濾泡癌：在診斷甲狀腺濾泡癌時(shí)，要見到明確的瘤組織穿透包膜或侵犯血管，有時(shí)在甲狀腺間質(zhì)血竇內(nèi)可能會(huì)見到一些濾泡上皮細(xì)胞，不要誤認(rèn)為癌細(xì)胞侵入血管。血管浸潤的形態(tài)學(xué)標(biāo)志是癌細(xì)胞團(tuán)緊貼血管壁；癌細(xì)胞和紅細(xì)胞混在一起；血管內(nèi)細(xì)胞形態(tài)與血管外腫瘤細(xì)胞相同［7］。③髓樣癌：除經(jīng)典型外一般不見濾泡增生和腺管形成。尚有小梁/束狀型、腺泡型、假乳頭樣型、類癌型，葉/島狀型、小細(xì)胞型、血管瘤型，淀粉樣物質(zhì)沉積是其診斷要點(diǎn)。④未分化癌：細(xì)胞短梭形成多形性，異型性明顯，核分裂像多見，酷似肉瘤，相對(duì)而言較易診斷。

誤診原因分析：16例假陰性報(bào)告中，9例在冰凍切片檢查中無法檢出，在術(shù)后的石蠟切片中通過大量組織切片檢查確診；6例由于診斷經(jīng)驗(yàn)不足或心理壓力過大造成了過低診斷；1例由于制片質(zhì)量不理想，影響了診斷結(jié)果。1例假陽性是由于濾泡上皮增生折疊很象腫瘤性乳頭，細(xì)胞輕度異型性，僅少數(shù)細(xì)胞有核溝，術(shù)中報(bào)微小癌；石蠟切片經(jīng)多次取材未能找到較多的核溝、明顯的毛玻璃核及核內(nèi)包涵體，加做免疫組化也未能證實(shí)乳頭狀癌，最后報(bào)告為結(jié)甲伴灶性濾泡上皮乳頭狀增生。在延遲診斷9例中3例是由于冰凍過程中組織出現(xiàn)了結(jié)晶，以致染色不良影響了診斷；3例為結(jié)甲伴區(qū)域性乳頭狀增生，不能排除乳頭狀癌；其中2例常規(guī)診斷為乳頭狀癌，另1例依為結(jié)甲伴灶性濾泡上皮乳頭狀增生；1例濾泡性腫瘤侵犯部分包膜但未穿透，因取材局限性未能定性，建議待石蠟、常規(guī)切片中找到明確的包膜穿透結(jié)構(gòu)，診斷為濾泡性癌；1例在橋本氏甲狀腺炎中見灶性增生性乳頭，由于乳頭數(shù)量少，未能定性，石蠟切片診為橋本氏甲狀腺炎合并乳頭狀癌；1例診為橋本氏甲狀腺炎、淋巴瘤待排，術(shù)后經(jīng)免疫組化檢查確定為甲狀腺非霍奇金淋巴瘤。

總之，雖然甲狀腺術(shù)中冰凍切片診斷還存在一定局限性，但在目前來說它仍是甲狀腺病變的主要診斷方法之一。病理診斷醫(yī)師應(yīng)全面深入了解甲狀腺病變的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，提高對(duì)甲狀腺病變，特別是冰凍切片與石蠟切片異同的認(rèn)識(shí)，與臨床醫(yī)師緊密配合，提高冰凍切片的準(zhǔn)確率，減少誤診，保證醫(yī)療質(zhì)量。

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甘肅：基本藥物實(shí)現(xiàn)“電子身份證”

本刊訊（記者 王夏玲） 目前甘肅省對(duì)省內(nèi)生產(chǎn)基本藥物的企業(yè)實(shí)現(xiàn)了全品種覆蓋抽驗(yàn)，所有在產(chǎn)的基本藥物品種全部具備賦碼條件，全面實(shí)現(xiàn)對(duì)基本藥物的電子監(jiān)管。

為進(jìn)一步保障藥品安全，甘肅省逐步對(duì)參加招標(biāo)的基本藥物實(shí)行電子監(jiān)管，即使是售價(jià)0.1元的小包裝基本藥物中標(biāo)品種，出廠前也要帶上“電子身份證”，即統(tǒng)一的藥品電子監(jiān)管碼。

截至目前，甘肅省各級(jí)食藥監(jiān)部門已對(duì)衛(wèi)生部規(guī)定的307種國家基本藥物及甘肅省增補(bǔ)的206種基本藥物，涉及省內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)的，進(jìn)行了全品種覆蓋抽驗(yàn)，并加大了對(duì)流通環(huán)節(jié)的基本藥物，特別是生物制品、注射劑、有特殊儲(chǔ)存要求等品種藥物的監(jiān)督抽驗(yàn)力度。

同時(shí)，力爭(zhēng)甘肅全省30%的零售企業(yè)在2012年年內(nèi)開展全部藥品電子監(jiān)管試點(diǎn)工作。