腹膜冷膿腫彩超診斷與介入診治價值探討

摘要目的：提高腹膜結(jié)核性性膿腫(冷膿腫)的認(rèn)識和準(zhǔn)確診斷率，探索新的診治方式。方法：分析20例腹膜冷膿腫的彩超聲像表現(xiàn)(大小、形態(tài)、質(zhì)地、血流等)和彩超介入診治效果。結(jié)果：20例腹膜冷膿腫聲像有特征性改變，超聲介入診治效果明顯，準(zhǔn)確率100%。結(jié)論：彩超是診斷腹膜冷膿腫的首選方法。

關(guān)鍵詞 腹膜 冷膿腫 超聲診斷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.231

結(jié)核性腹膜炎在臨床上比較常見，有明確的結(jié)核病史一般診斷不難，但對于無結(jié)核病史，僅以腹膜結(jié)核性膿腫為首要檢查發(fā)現(xiàn)者臨床上極易誤診或漏診。2005～2011年收治腹膜結(jié)核性膿腫患者20例，現(xiàn)回顧分析報告如下。

資料與方法

彩超診斷及介入治療腹膜冷膿腫患者20例，男9例，女11例，年齡17～56歲，平均34歲。

方法：用彩色多普勒診斷儀：PHILIPS HD11-XE，探頭頻率C5-2、L12-5；MEDISON SONOACE-X6，探頭頻率C3-7EP、HL5-12ED經(jīng)腹壁連續(xù)掃查及局部重點(diǎn)檢查。超聲介入診治：術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能測定，選擇適當(dāng)體位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉，無菌套包裹探頭，驗(yàn)證進(jìn)針路線，引導(dǎo)針(空針、穿刺針、組織活檢針)進(jìn)入膿腫，抽取膿液送細(xì)菌學(xué)檢查及活檢組織送病理學(xué)檢查。

結(jié)果

20例腹膜冷膿腫均首先發(fā)現(xiàn)于右側(cè)季肋部，均為作肝膽等常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，然后作全腹部掃查，聲像圖表現(xiàn)：腹膜局部增厚，較厚處呈團(tuán)塊狀改變，團(tuán)塊大小不等，呈多發(fā)，形態(tài)多呈橢圓形、帶狀、不規(guī)則，內(nèi)部呈不均質(zhì)弱或無回聲，本組病例中較大團(tuán)塊均位于右上腹腹膜，團(tuán)塊對肝臟均存在不同程度的壓迫，突入肝實(shí)質(zhì)，臟側(cè)面有較清晰的邊界，腹壁側(cè)邊界不清，探頭加壓并適當(dāng)振動，部分團(tuán)塊內(nèi)可見或似見液體蕩動征像，CDFI示膿腫壞死液化區(qū)沒有血流信號，邊緣組織區(qū)見少許點(diǎn)狀血流信號。本組病例共有27個較大病灶均在彩超定位引導(dǎo)下用空針或穿刺針進(jìn)入團(tuán)塊內(nèi)，抽出黃色或灰白色不同黏稠程度膿性液體送細(xì)菌學(xué)檢查，以及用全自動活檢槍取團(tuán)塊實(shí)性部分組織送病理學(xué)檢查，最終結(jié)果均證實(shí)為腹膜結(jié)核。27個病灶均于穿刺中盡量抽盡膿液，對十分黏稠者用生理鹽水反復(fù)稀釋沖洗至清亮抽盡，部分高度考慮結(jié)核病灶，經(jīng)患者及家屬溝通同意后直接用異煙肼生理鹽水稀釋液反復(fù)沖洗抽盡，部分再保留異煙肼0.3g。待檢驗(yàn)及病理結(jié)果確診為結(jié)核后，均給予口服抗結(jié)核藥聯(lián)合治療，其中有15個較大病灶置入引流管保留，間斷性用異煙肼稀釋液反復(fù)沖洗3～5次后拔管，最終20例患者經(jīng)治療3～8個月后彩超復(fù)查病灶消失，治愈率100%。

討論

近些年來隨著健康知識的逐漸普及，身體素質(zhì)提高，抵抗力增強(qiáng)，再加上自主用藥行為普遍，結(jié)核性腹膜炎臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多變，隨著結(jié)核感染癥狀不典型病例增多，結(jié)臨床診斷帶來極大因難，不利于早診斷、早治療，往往延誤診斷，對結(jié)核性腹膜炎的治愈帶來較大影響。

根據(jù)掌握經(jīng)驗(yàn)，對位于肝邊緣區(qū)發(fā)現(xiàn)病灶均采用低頻和高頻探頭相結(jié)合檢查，低頻探頭檢查較完整顯示腹壁及肝臟等臟器，易于檢查發(fā)現(xiàn)病灶。高頻探頭檢查對腹壁、腹膜及肝臟邊緣實(shí)質(zhì)分辨率高，層次清晰，對病灶來源判斷有特異性。高頻檢查時，變換不同體位檢查，以及要求患者作不同程度深呼吸運(yùn)動發(fā)現(xiàn)腹膜病灶團(tuán)塊一般不隨肝臟同步運(yùn)動，與肝臟存在相對位移，團(tuán)塊位于腹膜凸入肝實(shí)質(zhì)，肝包膜、實(shí)質(zhì)受壓，常呈弧形改變，一般無侵蝕改變，團(tuán)塊質(zhì)地較軟，內(nèi)常表現(xiàn)為不均質(zhì)弱及無回聲，無血流信號。高頻受部分容積效應(yīng)影響小，病灶層次更清晰，優(yōu)于低頻探頭檢查，更利于病灶在定位引導(dǎo)下穿刺。根據(jù)以上聲像圖特征可明確診斷腹膜病變，提示臨床腹膜結(jié)核可能，但也不能據(jù)此完全排除腹膜惡性腫瘤可能。因此，所有病例均采取在彩超定位引導(dǎo)下穿刺，抽取膿液送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，同時通過活檢針取組織送病理學(xué)檢查，兩種檢查方式結(jié)合使本組病例均獲得臨床最準(zhǔn)確腹膜結(jié)核陽性依據(jù)。因病灶位于右側(cè)季肋區(qū)，一般多發(fā)，傳統(tǒng)外科手術(shù)清除膿腫難度大，創(chuàng)傷面廣，易損傷胸腔，且結(jié)核易致傷口久治不愈等現(xiàn)象，因此對腹膜冷膿腫采取非手術(shù)方式治療。彩超有檢查費(fèi)用低廉，無放射性，可重復(fù)檢查，便于床旁實(shí)時監(jiān)測等優(yōu)勢，在彩超引導(dǎo)下膿腫穿刺成功率高，均為一次穿刺成功，創(chuàng)傷小，患者一般無明顯疼痛不適，可動態(tài)監(jiān)測膿腫穿刺抽液過程中膿腔大小形態(tài)的變化，避免穿刺針穿破或脫出膿腔，膿液抽取更徹底，可更準(zhǔn)確計(jì)算保留藥液量。且彩超引導(dǎo)下可控制活檢針避開壞死組織取材，提高病理組織取材陽性率，本組病例獲得結(jié)核診斷陽性率100%，及時提供臨床給予患者全身抗結(jié)核治療，采用抗結(jié)核聯(lián)合用藥(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素)，其中對于較大膿腔病例在穿刺時采取選擇適當(dāng)位置置入1～2根引流管，通過引流管抽取膿液，對黏稠膿液加入異煙肼稀釋液反復(fù)沖洗抽盡，然后接引流袋引流，根據(jù)觀察引流量及清亮情況，間隔2～3天用異煙肼稀釋液經(jīng)引流管再反復(fù)沖洗膿腔至膿液清亮。彩超動態(tài)隨訪觀察適時掌握膿腫變化，膿腔消失拔管，整個治療過程患者無明顯疼痛、出血、感染等并發(fā)癥，本病例膿腫治愈消失最長時間8個月，治愈周期明顯短于傳統(tǒng)結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療時間1.5～2年。

總之，對于常規(guī)腹部彩超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟邊緣區(qū)占位性病變，應(yīng)常規(guī)性作高頻彩超檢查作鑒別診斷，能夠準(zhǔn)確定位腹膜病變，再利用彩超定位、引導(dǎo)下穿刺抽膿液作細(xì)菌學(xué)檢查及活檢組織作病理學(xué)檢查能準(zhǔn)確診斷腹膜結(jié)核性膿腫，排除其他惡性腫瘤可能，同時開展腹膜結(jié)核性膿腫介入治療，能增強(qiáng)療效，縮短治療周期，明顯減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，彩超可作為診斷腹膜結(jié)核性膿腫的首選方法，超聲介入診治療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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