成功救治重型單純皰疹病毒性腦炎1例報告

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.274

病歷資料

患者，男，65歲，已婚。以“頭痛、畏寒3天，發熱2天”門診以“上呼吸道感染”收住我院內科。入院時血常規：WBC 9.4×109/L，N 88.0%，入院當時，神志清楚，認知能力、定向力較差。次日因出現嘔吐、意識喪失、大小便失禁轉入我科。查體：T 39.8℃，BP 110/80mmHg，W 65kg。中昏迷狀態，兩側瞳孔等大等園，直徑約2mm，光反應遲鈍，視乳頭邊界清楚，右側巴彬氏征陽性，頸項強直。血細菌培養陰性。胸部X線片示：右肺中上野片狀密度增高影，境界模糊，左肺紋理增粗。腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力300mmH2O，無色透明，白細胞0，紅細胞20/mm3，生化正常。頭顱MRI平掃：左側島葉及右側海馬回腦組織腫脹，呈長T1長T2改變，境界不清，信號不均勻，雙額部骨板下見線樣長T1長T2信號灶境界不清。初步診斷：①單純皰疹病毒性腦炎；②病毒性肺炎；③上呼吸道感染。給予阿昔洛韋1950mg/日［30mg/(kg·日)］，分3次靜滴抗病毒治療；地塞米松20mg/日，靜滴，減輕腦水腫；20%甘露醇125ml，1/8小時靜滴并與速尿20mg交替、甘油果糖控制顱內壓；大劑量丙種球蛋白中和感染病毒。同時鎮靜、抗癲癇、營養腦細胞等對癥及支持治療。15天后，患者意識恢復呈嗜睡狀態，醒后表情淡漠，失認，定向力及計算力喪失，體溫波動于37.5～38.7℃，四肢肌力正常。胸部X線示：炎癥已吸收；頭顱CT平掃復查：雙側顳葉、島葉、海馬回及海馬旁回區較對稱斑片狀不規則形低密度影，邊界欠清，內部密度欠均一，雙側裂池、鞍上池顯示較模糊。治療30天后神志恢復正常，自發言笑，重復與對話內容無關的話語，認知能力、定向力等智力喪失無恢復；頸部抵抗消失。繼續上述治療26天，體溫正常，智能無改善。住院56天，好轉出院。

討論

單純皰疹病毒性腦炎是一種由于單純皰疹病毒感染腦實質引起的，以發熱、口唇皰疹、頭痛嘔吐、意識障礙、偏癱、抽搐、精神異常為主要表現的，腦脊液可檢出單純皰疹病毒抗原或特異性抗體陽性的腦部感染性疾病，又稱急性壞死性腦炎、急性包涵體腦炎。本病呈散發性，見于世界各地，無季節性傾向，任何年齡均可發病，也無性別差異，病情險惡，病死率高。四季均可發病，原發感染的潛伏期為2～26天，平均6～8天，多為急性起病，少數表現為亞急性、慢性或復發病例，約1/4患者有口唇、面頰及其他皮膚黏膜移性區皰疹史，多數起病不久就有發熱，體溫最高可達40～41℃。本病屬于中醫溫病、溫毒、頭痛、癲狂等病證范疇，乃濕熱邪毒外襲，化火入營，上擾清竅，引動肝風所致。由于中樞神經系統(CNS)不含淋巴組織、巨噬細胞及潛在的免疫活性細胞，故本身的免疫應答能力低下，而外周抗炎細胞和(或)抗體不易通過血－腦屏障發揮作用，因此毒力較低的病原體亦可引起CNS的嚴重感染。全球大約有100余種病毒可引起CNS感染，單純皰疹病毒腦炎是由單純皰疹病毒引起的腦部炎癥，是國內外非流行性腦炎中最常見的類型，占已知病毒性腦炎的20%～68%。

單純皰疹病毒(HSV)是一種嗜神經性的雙鏈DNA病毒。HSV有兩個血清型，即1型(HSV-1)和2型(HSV-2)，90%屬于1型感染，且人群多為成人。HSV-1先引起2～3周呼吸道原發感染，然后潛伏在三叉神經半月神經節或脊神經節內，機體免疫功能下降后，其再活化并由嗅球和嗅束直接侵入腦葉而引起腦炎［1］。顳葉底部和額葉底部先被侵犯，可累及腦島、邊緣系統等部位引起腦組織出血性壞死/或變態反應性腦損害［2］。HSE的臨床特點如下：急性起病，病程長短不一；前驅期常表現為非特異性癥狀，如發熱、咳嗽等上呼吸道感染癥狀及頭痛、嘔吐等，發熱39～40℃，退熱藥無明顯效果；首發癥狀可表現為精神的異常，智能障礙明顯［3］，人格改變，定向力下降等；神經功能受損表現，如輕偏癱、顱神經功能的缺損；有嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意識障礙，且多呈進行性加深；約2/3的患者有不同程度癲癇發作；頭顱CT/MRI有特征性表現［4~6］；腦脊液中紅細胞增多或黃變。因預后與開始治療時間有很大關系，一旦診斷或懷疑HSE，應立即給予特異性抗HSV藥物治療，首選阿昔洛韋抗病毒為主，輔以皮質類固醇激素治療14～21天，同時降溫、防治并發癥及合并癥、減輕腦水腫、維持水、電解質平衡等對癥支持治療。病情嚴重，延長或再治療一個療程［7］。

總之，單純皰疹病毒性腦炎是有作為一種常見中樞神經系統感染性疾病，死亡率高、致殘率高。早診斷早治療死亡率可降至19%～28%［8］，所以發現先有上呼吸道感染癥狀后有意識障礙和(或)智能障礙的患者，應考慮單純皰疹病毒性腦炎，并立即使用阿昔洛韋、足量皮質類固醇激素及足夠長治療時間，可大大降低死亡率，改善預后。

參考文獻

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