腹主動(dòng)脈瘤破裂誤診分析1例

關(guān)鍵詞 腹主動(dòng)脈瘤 誤診 分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.282

本文從1例誤診誤治的患者入手，分析診療過(guò)程、誤診原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。患者以左側(cè)腰腹部疼痛為主要癥狀，入院誤診為輸尿管結(jié)石，治療無(wú)效死亡。死亡診斷：腹主動(dòng)脈瘤破裂死亡。腹主動(dòng)脈瘤表現(xiàn)多樣，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其的認(rèn)識(shí)和了解。對(duì)疑似患者，應(yīng)加強(qiáng)和完善各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查。

病歷資料

患者，男，57歲。2010年10月8日19時(shí)15分就診。患者晚飯后，坐姿觀看電視節(jié)目時(shí)，無(wú)誘因突然感覺左側(cè)腰腹部疼痛，且逐漸加重，疼痛呈絞窄樣，持續(xù)性疼痛，間斷加劇，伴惡心欲吐。期間，小便1次，無(wú)尿痛、尿不暢以及尿血等癥狀。未經(jīng)任何治療急來(lái)診。以往身體健康，無(wú)泌尿系結(jié)石病史。否認(rèn)有高血壓糖尿病外傷手術(shù)史等。查體：T 36.7℃，P 80次/分，BP 160/120mmHg。中年男性，神志清楚，精神不振，痛苦面貌，發(fā)育正常，形體適中，營(yíng)養(yǎng)中等，被動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，劍下輕壓痛，無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛。心電圖示：ST-T改變。囿于校醫(yī)院的條件，當(dāng)時(shí)，未再進(jìn)行其他檢查，考慮為泌尿系結(jié)石，予以5%葡萄糖500ml，氨芐青霉菌素2g，靜滴，口服山莨宕堿止痛，靜滴藥物過(guò)程中，患者疼痛持續(xù)加重，遂于藥物靜滴結(jié)束后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)院后，經(jīng)積極對(duì)癥治療，當(dāng)日晚患者病情平穩(wěn)，疼痛減輕。10月9日上午8時(shí)10分，患者突感左腰腹部劇烈疼痛，不能忍受，伴壓榨樣胸悶痛，繼之雙目上翻，周身紫紺，暈厥，血壓測(cè)不出，心音聽不清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過(guò)速，心率波動(dòng)于140次/分左右，竇律，ST-T無(wú)明顯改變。立即行緊急搶救至8:30分，患者雙瞳孔散大固定，呼吸心跳停止，臨床死亡。行尸體解剖，確診為腹主動(dòng)脈瘤破裂死亡。

討論

腹主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張膨出。腹主動(dòng)脈瘤的患病率占主動(dòng)脈瘤的63%～79%，大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤系動(dòng)脈粥樣硬化所引起。腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，導(dǎo)致患者死亡。腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比10:3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生主要與動(dòng)脈硬化有關(guān)，其他少見原因是主動(dòng)脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動(dòng)脈炎、Marfan綜合征等。其常見的病因有動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈中層囊性變性、梅毒性、先天性、創(chuàng)傷性及感染性。其中以動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病因。動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動(dòng)脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動(dòng)脈瘤。由于動(dòng)脈瘤承受的血流壓力較大，使動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大，并可壓迫鄰近器官，甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出，成為搏動(dòng)性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產(chǎn)生附壁血栓。患者可因動(dòng)脈瘤嚴(yán)重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡，囊性的動(dòng)脈瘤較梭形的更容易破裂。

充分認(rèn)識(shí)腹主動(dòng)脈瘤：⑴病因：腹主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張膨出。腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，導(dǎo)致患者死亡。導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生的原因很多，最常見的是高血壓和動(dòng)脈硬化，其他原因有創(chuàng)傷、感染，也可能是先天性的。最常見于60～80歲的男性。⑵癥狀：①多數(shù)患者無(wú)癥狀，常因其他原因查體而偶然發(fā)現(xiàn)。典型的腹主動(dòng)脈瘤是一個(gè)向側(cè)面和前后搏動(dòng)的膨脹性腫塊，約50%患者伴有血管雜音。②疼痛：為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部。動(dòng)脈瘤侵犯腰椎時(shí)，可有腰骶部疼痛，若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，往往預(yù)示瘤體瀕臨破裂。腹部包塊：最重要的體征是臍周或上中腹部有膨脹性搏動(dòng)的包塊，除非患者肥胖，一般均可觸及，有壓痛及細(xì)震顫，還可聽到收縮期雜音。股動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。③破裂：可為致命性并發(fā)癥的初發(fā)癥狀，最常見為瘤破裂，腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，患者多可就醫(yī)，偶爾出血局限，患者可有腹痛，發(fā)熱、輕至中度失血，往往再次破裂。④其他嚴(yán)重并發(fā)癥：瘤內(nèi)偶可形成急性血栓。腹主動(dòng)脈瘤血栓或動(dòng)脈粥樣硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫。腹痛、休克、腰背痛是腹主動(dòng)脈瘤破裂最常見的表現(xiàn)，自然，錯(cuò)誤的診斷也多數(shù)與之關(guān)聯(lián)。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛，可占總誤診數(shù)的20%以上。在休克癥狀缺如時(shí)，劇烈的腰痛、腎區(qū)明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現(xiàn)常將醫(yī)生的思路錯(cuò)誤地引向尿路結(jié)石、腎絞痛，這些表象是因?yàn)榻萦诖罅垦褐械哪I臟、輸尿管受到刺激，或者腎動(dòng)脈開口受到破裂，波及而導(dǎo)致的。

診斷腹主動(dòng)脈瘤的有效方法應(yīng)為B超檢查。目前探查腹主動(dòng)脈瘤并估計(jì)其大小范圍的方法有7種：①腹部觸診，準(zhǔn)確性最低。②腹部X線片：若有典型的卵殼形鈣化陰影，診斷多可確立，但至少有1/4的患者無(wú)此征象。③超聲檢查：對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的診斷很有價(jià)值，操作簡(jiǎn)便，探查動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性高，可清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優(yōu)選的診斷方法。④腹主動(dòng)脈造影：準(zhǔn)確性不高，因動(dòng)脈瘤的寬度可為透光性附壁血栓所掩蓋。但造影結(jié)果常可提供有價(jià)值的資料，故仍為術(shù)前必須進(jìn)行的檢查。⑤DSA：其結(jié)果類似腹主動(dòng)脈造影，而無(wú)需動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑診斷經(jīng)驗(yàn)正在積累中。⑥CT：與二維超聲波檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動(dòng)脈瘤及其與周圍組織結(jié)構(gòu)如腎動(dòng)脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。但費(fèi)用較高，操作時(shí)間較長(zhǎng)。⑦M(jìn)RI：其診斷價(jià)值與超聲波及CT相仿，缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴，操作費(fèi)時(shí)，但新一代產(chǎn)品成像時(shí)間將大為縮短。

手術(shù)為治療腹主動(dòng)脈瘤的有效方法。腹主動(dòng)脈瘤不可能自愈，最嚴(yán)重的后果是破裂出血致死，瘤體直徑≥4cm，發(fā)生破裂的比例明顯增高，即使瘤體較小，同樣存在急性破裂的可能。因此，腹主動(dòng)脈瘤原則上應(yīng)作擇期手術(shù)。腹主動(dòng)脈瘤破裂者，需及時(shí)急癥手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

1 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:308-324.