急性重癥病毒性心肌炎誤診為急性心肌梗死的臨床分析

摘要 目的：總結酷似急性心肌梗死(AMI)的急性重癥病毒性心肌炎的臨床表現及誤診原因。方法：對15例酷似急性心肌梗死的急性重癥病毒性心肌炎患者的臨床表現、心電圖、心肌酶譜、冠脈造影進行分析。結果：15例病毒性心肌炎患者中，有低熱、咳嗽、咽痛等上感癥狀9例；胸悶、氣促8例，胸痛6例，心慌6例，惡心、嘔吐3例，所有病例心肌酶譜均升高；心電圖表現酷似下壁心肌梗死5例，前間壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死2例，廣泛前壁心肌梗死4例，前壁+下壁心肌梗死1例；其中有8例誤診為急性心肌梗死。結論：對酷似急性心肌梗死的急性重癥病毒性心肌炎必須認真詢問病史，仔細體格檢查及分析心電圖，以減少誤診。

關鍵詞 病毒性心肌炎 急性心肌梗死 心肌酶 肌鈣蛋白

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.287

近年來，病毒性心肌炎的發病率明顯升高。少數病例起病急驟，發展迅速，短時間內出現嚴重心力衰竭、心源性休克、心律失常，甚至猝死，臨床上稱為急性重癥病毒性心肌炎。2003年12月～2011年12月收治病毒性心肌炎患者15例，現將臨床資料分析報告如下。

資料與方法

本組患者15例，男7例，女8例。年齡26～54歲，平均35.2歲，均符合1999年成人急性病毒性心肌炎診斷標準［1］。

臨床表現：發病前3周內有低熱、咳嗽、咽痛等上感癥狀9例；胸悶、氣促8例，胸痛6例，心慌6例，惡心、嘔吐3例，暈厥、阿斯綜合征2例，心源性休克2例。查體低血壓3例，雙肺濕啰音5例，心尖區收縮期雜音3例，奔馬律2例。

心電圖表現：酷似下壁心肌梗死5例，前間壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死2例，廣泛前壁心肌梗死4例，前壁+下壁心肌梗死1例；Ⅲ度房室阻滯3例，Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯2例，完全性左束枝傳導阻滯3例，完全性右束枝傳導阻滯1例，左前分枝傳導阻滯1例，出現短陣室速1例，竇性心動過速4例。

心肌酶譜改變：所有病例心肌酶譜均升高，無酶峰變化。其中肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)67～423IU/L，肌鈣蛋白TnT 0.5～10ng/ml。

超聲心動圖：超聲心動圖示左室擴大9例；EF值40%～50% 7例，＜40% 4例；心包積液3例；彌漫性室壁運動減弱4例；右心室擴大3例；二尖瓣中-大量反流3例；三尖瓣中量反流2例。

結果

本組15患者中有8例給予清除氧自由基、營養心肌、臥床休息、改善心功能等治療后病情改善，病程中3例出現短陣Ⅲ度房室阻滯，1例發生1次阿斯綜合征。5例誤診為急性心肌梗死，其中2例擬行急診PCI，經急診心肌酶譜后否定急性心梗的診斷，按心肌炎治療；其中3例給予抗凝、擴冠、調脂、雙聯抗血小板聚集、改善心功能等治療，1例治療過程中出現Ⅱ度、Ⅲ度房室阻滯，頻繁發生阿斯綜合征，行臨時起搏治療，給予改善心功能、營養心肌、臥床休息治療，病情穩定后出院。

討論

急性重癥病毒性心肌炎，由于心肌炎性病變影響心肌除極，使其除極延緩及心電動力減低甚至消失，從而心電圖表現為可消失的病理性Q波和多變的ST段抬高，類似AMI樣心電圖改變［2］。急性重癥病毒性心肌炎和AMI鑒別需注意以下幾點：①AMI多見于中老年，多有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等危險因素；病毒性心肌炎則多見于青壯年，無冠心病相關危險因素；②AMI多有心絞痛病史，胸痛部位較固定，AMI發生時疼痛性質加重、持續時間延長，可伴放射痛、出汗、胸悶氣喘、惡心、嘔吐等癥狀；病毒性心肌炎發病前多有呼吸道、消化道感染史，常伴有發熱，起病時患者可出現頭暈、心悸、乏力、胸悶、胸痛等癥狀；二者病情都可迅速惡化，出現惡性心律失常、泵衰竭、低血壓、休克等；③AMI心電圖ST段弓背向上抬高，有對應導聯的ST段壓低，呈鏡像改變，心電圖有動態演變，可出現病理性Q波、R波振幅減低，T波由高聳直立逐漸變為平坦、倒置，ST段逐步恢復到基線；病毒性心肌炎心電圖呈多導聯的ST-T變化，包括ST抬高、壓低、T波倒置，部分有病理性Q波，ST抬高在對應導聯上無鏡像改變，AMI樣改變呈一過性和可逆性改變，變化迅速，Q波消失快、無心肌梗死的典型動態演變［3］；二者均可出現竇速、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、室性心律失常；④AMI心肌酶學有酶峰變化，持續時間短，病毒性心肌炎無酶峰且持續時間長；⑤AMI冠狀動脈造影可見血管閉塞、狹窄、粥樣斑塊、血栓形成，前向血流緩慢TIMI 0～2級，病毒性心肌炎造影多正常或冠脈病變輕，前向血流TIMI 3級。

本組患者中有8例誤診為AMI，原因分析：①5例患者年齡40～54歲，其中2例患高血壓病，1例患糖尿病，3例有長期吸煙史，2例有長期飲酒史，患者年齡段處于冠心病的臨界狀態，伴隨著冠心病發病的逐漸年輕化，再結合諸多危險因素導致臨床診斷傾向于AMI；②心電圖合并束支傳導阻滯尤其是左束支傳導阻滯，QRS波寬大畸形，對ST段的判斷產生干擾，單從心電圖上難以鑒別；③2例患者入院病情急、危、重，未仔細詢問病史，誤診為AMI，當前AMI患者被認為最有效的治療是盡早再灌注，時間就是心肌；排除AMI后，仔細詢問病史，1例3天前即有間斷發熱、咽痛；3例正常，2例冠脈輕度狹窄，無血栓、阻塞性病變，前向血流TIMI 3級，觀察2例患者心電圖ST段、T波無動態演變，故不支持冠脈阻塞后再通的可能。

總之，在臨床工作中，要把握病情發生、變化、進展的每個細節，要從多角度、動態的眼光來分析病情，勤思考，拓寬診斷思路，尋找合理答案。盡量避免誤診，以減少患者不必要的經濟和思想負擔。

參考文獻

1 中華心血管病雜志編委會心肌炎心肌病對策專題組.關于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準.中華心血管病雜志，1999，27(6):405.

2 嚴章林.急性重癥病毒性心肌炎15例臨床分析.浙江醫學，2004，26(4):285.

3 申順利，王安杏.酷似急性心肌梗死的成人急性重癥病毒性心肌炎11例臨床分析.臨床薈萃，2008，23(15):1126-1127.