經(jīng)閉孔無張力陰道吊帶術(shù)常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施

摘要目的：探討經(jīng)閉孔無張力陰道吊帶術(shù)(TVT-O)治療女性壓力性尿失禁常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施。方法：運用護(hù)理程序?qū)?85例TVT-O患者實施整體護(hù)理，對患者一般資料、尿動力學(xué)分析、手術(shù)前、后心理活動分析、術(shù)后疼痛、排尿護(hù)理等進(jìn)行評估，找出存在的和潛在的護(hù)理問題，制定出相應(yīng)的護(hù)理計劃并認(rèn)真實施。結(jié)果：通過對185例TVT-O患者護(hù)理，將實施效果進(jìn)行評價，總結(jié)出TVT-O治療女性壓力性尿失禁常見護(hù)理診斷為焦慮/恐懼、急性疼痛、知識缺乏、有感染危險。結(jié)論：將護(hù)理程序運用于TVT-O患者，重點做好心理護(hù)理、術(shù)后排尿觀察、康復(fù)護(hù)理及行為方式訓(xùn)練，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

關(guān)鍵詞 壓力性尿失禁 女性 無張力陰道吊帶術(shù) 護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.357

女性壓力性尿失禁(SUI)是中、老年女性常見疾病，國際尿控協(xié)會提出的SUI的定義為［1］腹壓突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓引起的，其特點是正常狀態(tài)下無遺尿，當(dāng)腹壓突然增高時尿液自動流出，發(fā)病率為15%～30%［2］。發(fā)病原因是骨盆肌肉和支持結(jié)構(gòu)無力或隨著年齡增長骨盆肌肉和支持結(jié)構(gòu)退行性改變［3］。絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率為17.1%，占整個尿失禁發(fā)病率的50%以上，多由于分娩產(chǎn)傷、雌激素水平下降引起。其治療原則輕度SUI以非手術(shù)治療為主，中度及以上手術(shù)治療為主［4］。手術(shù)治療方法多種，TVT-O術(shù)經(jīng)閉孔操作，減少了風(fēng)險，使操作更為簡便、安全［5～6］，是目前治療SUI更為理想的手術(shù)方法。2006年1月～2011年1月收治行TVT-O術(shù)患者185例。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者185例，年齡58.4±12.2歲，病程11.4±9.6年。臨床表現(xiàn)為咳嗽、打噴嚏、大笑等時尿液不自主流出。誘發(fā)試驗陽性，行膀胱鏡和尿動力學(xué)檢查排外逼尿肌不穩(wěn)定和膀胱出口梗阻，所有患者膀胱容量正常。最大尿流率(Qmax)27.6±3.8ml/秒。陰道分娩2.1±1.9胎。12例有子宮切除史(陰式子宮5例)。中度尿失禁88例，重度97例。

手術(shù)方法：除3例合并陰道前壁膨出需同期修補者采用連續(xù)硬膜外麻醉，其余患者均采用鎮(zhèn)痛(哌替啶)+局麻。麻醉顯效后，取截石位，經(jīng)陰道前壁切口，取與身體縱軸呈45°方向在閉孔內(nèi)側(cè)面分離出一長6～8cm，寬0.8～1.0cm的間隙，槽針引導(dǎo)下，將弧形穿刺針繞恥骨降支穿閉孔于陰蒂水平、兩側(cè)大腿皺褶外側(cè)2cm處穿出，將吊帶懸吊于該穿刺通路，用食指尖置于尿道和吊帶間來調(diào)整吊帶松緊程度，除去吊帶的塑料外鞘，使吊帶固定于組織內(nèi)。用可吸收縫線連續(xù)全層縫合陰道切口，皮膚穿刺口無需縫合。術(shù)后用碘伏紗條填塞陰道壓迫止血，12小時取出。留置導(dǎo)尿，24～48小時拔除，囑自行排尿，拔管后密切注意患者排尿情況，有無尿失禁及排尿困難。術(shù)后2天使用抗生素預(yù)防感染。1～2周后可進(jìn)行日常活動，保持會陰清潔，防止感染。消除或避免引起腹壓增高的各種因素，避免性生活3個月。

觀察指標(biāo)：術(shù)后第1、3個月門診復(fù)查，半年后門診或電話隨訪至1年。并于術(shù)后3個月行尿動力學(xué)檢查，以Qmax(最大尿流率)、VLPP(腹壓漏尿點壓力)、MUCP(最大尿道閉合壓力)作為客觀指標(biāo)。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：SUI患者參照文獻(xiàn)［7］方法判斷療效。①治愈：在術(shù)后咳嗽、增加腹壓無尿液溢出，B超檢查無殘余尿；②顯效：有少許尿液溢出但較術(shù)前改善者；③無效：仍不能控制尿液溢出者。

結(jié)果

TVT-O手術(shù)時間15.7±5.4分(P＜0.01)；術(shù)中出血量＜50ml，術(shù)后住院時間1.7±0.7天(P＜0.01)。術(shù)后無1例發(fā)生膀胱損傷、血腫，5例(2.7%)術(shù)后出現(xiàn)中度發(fā)熱，9例(4.86%)訴一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚疼痛或感覺異常，3個月后自行恢復(fù)。

術(shù)后尿失禁癥狀完全消失171例(92.4%)，剩余病例癥狀亦顯著緩解(P＞0.05)。7例(3.78%)發(fā)生術(shù)后排尿困難，6例行尿道擴(kuò)張后重新留置尿管7天后緩解，1例剪斷吊帶重新行吊帶術(shù)。全部185例均獲隨訪，隨訪3～12個月，無尿失禁復(fù)發(fā)，無吊帶的局部侵蝕暴露。術(shù)后第3個月共有116例患者行尿動力學(xué)復(fù)查，剩余患者拒絕行尿動力學(xué)檢查。以Qmax、VLPP、MUCP作為客觀指標(biāo)，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見表1。

護(hù)理

護(hù)理的相關(guān)因素包括：①焦慮/恐懼：與害怕手術(shù)疼痛，擔(dān)心手術(shù)后效果、費用等有關(guān)；②急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；③知識缺乏：缺乏疾病有關(guān)知識及圍手術(shù)期、恢復(fù)期自我護(hù)理的相關(guān)知識；④有感染危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管等有關(guān)。

護(hù)理措施及效果評價：①焦慮/恐懼：SUI臨床分4度，Ⅰ度僅在咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓增加時偶有尿溢出；Ⅱ度在日常活動如爬梯、走路、性交時常有尿溢出；Ⅲ度直立活動時即有尿溢出；Ⅳ度無論直立或臥床均有尿溢出。SUI大部分患者未能得到正確診斷和治療，不能正視自己所患疾病，因小便失禁，身上有異味，怕人嘲笑，不愿接近他人，不愿參加社交活動，有自卑心理，嚴(yán)重地影響其健康和生活質(zhì)量。表現(xiàn)為失眠、煩躁不安、血壓升高等癥狀。一旦確定手術(shù)，又害怕手術(shù)引起疼痛，擔(dān)心手術(shù)失敗，擔(dān)心費用問題等，由此產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。應(yīng)采取的護(hù)理措施為耐心傾聽患者的訴說，鼓勵患者表達(dá)自己的感受，了解其心狀態(tài)，幫助克服自卑心理，保護(hù)患者的隱私和自尊。主動關(guān)心、體貼患者，盡量滿足患者的合理需求，有條件者為患者提供安全、舒適的單間病房，治療和護(hù)理集中完成，保證患者休息和睡眠。耐心向患者解釋TVT-O手術(shù)原理、手術(shù)的必要性、手術(shù)成功幾率、預(yù)期的結(jié)果、可能發(fā)生的危險、麻醉方式，手術(shù)的大致過程、手術(shù)所需時間以及康復(fù)階段的預(yù)期恢復(fù)時間等，讓患者有足夠的心理準(zhǔn)備。著重強調(diào)該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、效果好、鎮(zhèn)痛+局麻即可完成的優(yōu)點，讓患者主動接受手術(shù)并積極配合治療和護(hù)理。向患者演示該手術(shù)成功病例，必要時現(xiàn)身說法。告知該手術(shù)的技術(shù)力量，以增強患者信心和勇氣。告知患者疼痛時可使用藥物止痛，并教會患者放松療法，以緩解疼痛，消除患者對疼痛的恐懼心理。通過采取上述心理疏導(dǎo)，絕大多數(shù)患者能正視自己所患疾病，克服了自卑心理。當(dāng)了解到該手術(shù)并發(fā)癥少、效果好的優(yōu)點，其治療愿望很高，均積極主動配合。②疼痛：疼痛是一種應(yīng)急反應(yīng)，應(yīng)避免任何不必要的疼痛。TVT-O術(shù)后出現(xiàn)腹股溝附近區(qū)域疼痛較多見［8］，表現(xiàn)為不愿意活動或不能動、煩躁、不能入睡等。護(hù)士應(yīng)承認(rèn)患者疼痛的反應(yīng)，并正確評估疼痛程度、性質(zhì)、部位、加重因素、疼痛對睡眠的影響等，積極處理疼痛。向患者解釋手術(shù)后疼痛是由于組織損傷所致，讓患者對疼痛有充分的心理準(zhǔn)備，對疼痛的感受會輕松些。教會病人描述疼痛發(fā)作部位、頻率(經(jīng)常的、間斷的、暫時的)、強度等，采取有效的止痛方法。對中、重度疼痛，應(yīng)及時使用有效的鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛，保證患者休息、睡眠，促進(jìn)傷口愈合。了解疼痛的加重因素，如起床、臥床、翻身等，消除加重疼痛因素，協(xié)助患者生活護(hù)理等。囑患者放松或分散注意力，可緩解疼痛。③知識缺乏：介紹疾病相關(guān)知識，向患者介紹SUI病因、加重因素及可能導(dǎo)致的并發(fā)癥等。事實上，嚴(yán)重的SUI除了給患者帶來生活、衛(wèi)生、社交和工作上的影響外，還能引起外陰部皮膚感染、尿路感染甚至腎功能損害，直接威脅人體健康，要鼓勵患者積極治療。教患者學(xué)會有效咳嗽，取膀胱截石位，深呼吸后屏氣、用力咳嗽，以配合醫(yī)生術(shù)前檢查及術(shù)中懸吊松緊度的判斷和調(diào)節(jié)。

手術(shù)后觀察及護(hù)理：①一般護(hù)理：患者術(shù)后臥床休息，無惡心嘔吐即可進(jìn)食；協(xié)助適當(dāng)活動下肢動，注意察看患者下肢活動是否靈活、有無麻木感、疼痛等，若出現(xiàn)上述癥狀，通知醫(yī)生處理；留置尿管保持通暢、防止折疊；注意觀察切口及陰道有無出血、有無血尿等。如尿色鮮紅，提示有膀胱尿道損傷的可能，及時報告醫(yī)生處理；術(shù)后用碘伏紗條填塞陰道壓迫止血，部分患者會出現(xiàn)陰道脹痛等情況，屬于正常現(xiàn)象，注意紗條有無脫出，一般術(shù)后12小時取出。②術(shù)后排尿護(hù)理是TVT-0治療SUI整個護(hù)理過程的重點，術(shù)后尿潴留是最常見的并發(fā)癥，常因吊帶過緊所致，應(yīng)注意嚴(yán)密觀察。一般24～48小時即拔除留置導(dǎo)尿管，讓患者自行排尿，可安排在安靜、舒適、完全放松狀態(tài)下進(jìn)行排尿。拔出尿管后，早期患者有尿頻、尿急、尿痛癥狀，可逐漸自行緩解。若拔管后出現(xiàn)排尿困難，須進(jìn)行處理。囑患者多飲水(每日飲水達(dá)2000～3000ml)，增加尿量，刺激排尿，不可憋尿，防止膀胱過度充盈而出現(xiàn)排尿困難。③有感染危險：手術(shù)前常規(guī)會陰部皮膚準(zhǔn)備。使用1:40碘溶液陰道沖洗2次(手術(shù)當(dāng)晚及次晨)，常規(guī)灌腸。術(shù)后作好導(dǎo)尿管及會陰部護(hù)理。嚴(yán)格無菌操作，用碘伏液擦洗陰道，每日2次，保持外陰清潔，防止切口感染。遵醫(yī)囑使用抗生素。觀察體溫變化，術(shù)后連續(xù)3天監(jiān)測體溫，4次/日。

出院健康指導(dǎo)：做好患者恢復(fù)期自我護(hù)理，術(shù)后尿失禁效果控制欠佳者，應(yīng)囑咐患者進(jìn)行提肛鍛練，以增強盆底肌肉和尿道肌肉的張力，改善癥狀。消除引起腹壓增高的因素。如禁止吸煙，避免咳嗽，及時治療呼吸道疾病。忌刺激性食物，多吃粗纖維、蔬菜及水果，保持大便通暢，防止便秘。膀胱訓(xùn)練，記錄每日飲水及排尿情況，盡量抑制尿急，有意延長排尿間隔時間，最后達(dá)到2～3小時一次。術(shù)后3個月內(nèi)避免性生活及重體力勞動和運動，3個月內(nèi)避免盆浴，避免長久站立及久蹲。建立聯(lián)系方式并進(jìn)行隨訪。術(shù)后第l、3個月門診復(fù)查，半年后門診或電話隨訪至1年。

討論

隨著社會人口的老齡化，SUI發(fā)病率增加，TVT-O術(shù)作為治療SUI的有效手段，臨床應(yīng)用日漸普遍。在護(hù)理實踐中，把護(hù)理程序運用于TVT-O術(shù)患者，通過對臨床資料的收集分析，結(jié)合患者的心理、社會、文化等做出全面評估，提出存在的和潛在的護(hù)理問題，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，做到全程人性化護(hù)理，最后對實施效果作出客觀評價。通過實踐，能得到患者很好配合，無一例并發(fā)癥發(fā)生，提高了手術(shù)成功率，取得良好的護(hù)理效果，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

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