自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用與護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.358

為探討自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)透析患者的重要性，通過(guò)對(duì)內(nèi)瘺的術(shù)前術(shù)后護(hù)理、如何早期應(yīng)用內(nèi)瘺，成熟內(nèi)瘺的日常維護(hù)，對(duì)患者健康宣教等措施，達(dá)到提供有效血容量和內(nèi)瘺，延長(zhǎng)生命線使用時(shí)間，減少并發(fā)癥。

資料與方法

2003年1月～2011年12月收治169例患者，男64例，女105例，年齡16～85歲。手術(shù)部位選擇四肢淺表鄰近的動(dòng)脈和靜脈，一般選擇橈動(dòng)脈-頭靜脈、撓動(dòng)脈-肘前靜脈，其首次選用橈動(dòng)脈-頭靜脈，有25例二次重建，3例重建后選擇橈動(dòng)脈-貴要靜脈。肱動(dòng)脈-貴要靜脈2例。

方法：①選擇適宜手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教；②術(shù)后，內(nèi)瘺成熟前的應(yīng)用及護(hù)理及健康宣教；③成熟內(nèi)瘺的使用及護(hù)理及健康宣教。

術(shù)前準(zhǔn)備：①手術(shù)時(shí)間的選擇：45例提前做了內(nèi)瘺。時(shí)機(jī)為有明顯的尿毒癥癥狀，預(yù)計(jì)半年內(nèi)需要透析，GFR≤15ml/分，或Scr≥6mg/dl，不論有無(wú)癥狀；糖尿病患者Scr≥4mg/dl時(shí)，不論有無(wú)癥狀。②患者及家屬應(yīng)詳細(xì)了解血透治療方法和血管造瘺目的，消除思想顧慮，樹(shù)立與疾病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)信心，自愿接受并積極配合治療。用肥皂和清水清洗造瘺側(cè)肢體，保護(hù)造瘺側(cè)肢體皮膚的完整和清潔，保護(hù)造瘺側(cè)肢體的血管，不在造瘺側(cè)肢體作任何其他醫(yī)療所需要的血管穿刺和注射。術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。

術(shù)后護(hù)理：①手臂抬高、注意袖口松緊，避免肢體受壓；監(jiān)聽(tīng)血管雜音；血管震顫；術(shù)側(cè)禁測(cè)血壓、輸液、抽血；避免提重物；避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過(guò)熱或過(guò)冷的環(huán)境；觀察傷口有無(wú)滲血滲液血腫、術(shù)后根據(jù)凝血功能給予抗凝治療，阿司匹林、潘生丁、丹參片等。②內(nèi)瘺早期干預(yù)：術(shù)后12小時(shí)在專業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行“健瘺操”鍛煉，初期不主張病人自行進(jìn)行，防止出現(xiàn)意外。術(shù)后2小時(shí)：傷口無(wú)滲血、無(wú)感染，輕抬前臂做上舉運(yùn)動(dòng)，每次3～5分鐘，3～5次/日。術(shù)后24小時(shí)：前臂與上臂呈60°上下輕擺動(dòng)，做輕微運(yùn)動(dòng)，3～5次/日。術(shù)后15天傷口愈合良好，無(wú)感染拆線后，前臂與上臂呈60°上下用力擺動(dòng)，或用止血帶輕扎上臂，做握橡皮球運(yùn)動(dòng)，每次3～5分鐘，每日重復(fù)數(shù)次，注意時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，也可用手指沿血管走形上下推動(dòng)靜脈血管，促進(jìn)“瘺”的成熟。

內(nèi)瘺應(yīng)用：①成熟內(nèi)瘺標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺一般4～8周成熟，如有條件可3個(gè)月后使用為佳。成熟的內(nèi)瘺手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺(jué)有血液流動(dòng)的震顫，動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽(tīng)到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。能提供充足的血流量以保證每次200～300ml/分血液透析治療需求，能長(zhǎng)期反復(fù)用于穿刺。②內(nèi)瘺的正確使用與其壽命密切相關(guān)，包括穿刺時(shí)機(jī)、穿刺部位、穿刺成功率，壓迫止血、日常維護(hù)等方面內(nèi)容。成熟的內(nèi)瘺，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相距10cm左右或更長(zhǎng)，穿刺點(diǎn)盡量遠(yuǎn)離瘺口和靜脈瓣；避免在同一血管上穿刺，穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌穿刺原則，穿刺點(diǎn)采用繩梯式(適用于血管較細(xì)的患者)由下而上均勻穿刺，紐扣式(內(nèi)瘺成熟好，血管粗直的患者)；區(qū)域式(內(nèi)瘺不明顯的患者)穿刺時(shí)，需選擇合適型號(hào)的針頭。如內(nèi)瘺成熟不好，急需使用時(shí)，可使用遠(yuǎn)離瘺口處血管，向心性穿刺當(dāng)做動(dòng)脈，而靜脈選擇下肢或?qū)?cè)肢體血管，減輕未成熟內(nèi)瘺的負(fù)擔(dān)。新成熟的內(nèi)瘺應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士穿刺提高穿刺成功率，減輕對(duì)血管的損害。壓迫止血是新瘺的重要環(huán)節(jié)，拔針時(shí)，應(yīng)按穿刺方向當(dāng)穿刺針完全撥出后壓迫止血，新瘺盡量避免使用彈力繃帶，透析結(jié)束后用指壓穿刺點(diǎn)10～15分鐘，直到穿刺點(diǎn)不滲血為止，然后用膠布將無(wú)菌紗布固定。

內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理：①感染：癥狀是局部紅腫熱痛或化膿。處理：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，保持肢體清潔，局部及全身應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。②內(nèi)瘺血栓形成：由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血黏度過(guò)高、穿刺后長(zhǎng)時(shí)間或長(zhǎng)強(qiáng)度壓迫止血造成血流阻斷、過(guò)早使用著涼等諸多因素均可直接造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成或失功。早期血栓形成可在6小時(shí)內(nèi)溶栓，16例內(nèi)瘺溶栓，3例失敗成功率81.25%。35例內(nèi)瘺阻塞后重建。③皮下血腫：穿刺失敗，壓迫止血不當(dāng)可引起皮下血腫。24小時(shí)內(nèi)冷敷或用硫酸鎂濕敷，用馬鈴薯片敷也有較好的效果。24小時(shí)后熱濕敷。④動(dòng)脈瘤：穿刺不當(dāng)，內(nèi)瘺流量過(guò)大均可發(fā)生動(dòng)脈瘤，形成動(dòng)脈瘤后要避免在動(dòng)脈瘤處穿刺，同時(shí)對(duì)皮膚薄弱處予以保護(hù)，防止感染及破潰，必要時(shí)手術(shù)切除。

醫(yī)患共同努力維護(hù)內(nèi)瘺，延長(zhǎng)其壽命：①保持造瘺側(cè)肢體皮膚的完整和清潔，操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止內(nèi)瘺感染。②日常和透析過(guò)程中保持血壓穩(wěn)定，防止低血壓血容量不足引起內(nèi)瘺阻塞和栓塞。③透析間期患者每日檢查內(nèi)瘺波動(dòng)、血管雜音。看：造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有無(wú)腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔；聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處可聽(tīng)到清楚動(dòng)脈血流沖擊音；摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺(jué)有力的動(dòng)脈搏動(dòng)伴有振顫。④強(qiáng)調(diào)患側(cè)肢體透析專用，禁止壓迫、輸血、輸液、測(cè)血壓、提重物、著涼、劇烈運(yùn)動(dòng)帶手表等，保持袖口寬松。⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，正確使用促紅細(xì)胞生成素，防止血紅素過(guò)高引起血液黏稠，阻塞內(nèi)瘺。控制體重增長(zhǎng)過(guò)快。⑥透析后及時(shí)解開(kāi)止血帶內(nèi)瘺阻塞。24小時(shí)后可涂抹喜遼妥等藥物，覆蓋保鮮膜熱濕敷，軟化血管，避免燙傷。平時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體在指導(dǎo)下進(jìn)行健瘺操鍛煉。⑦發(fā)生血栓的表現(xiàn)，聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處聽(tīng)不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱；摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺(jué)不到有力的震顫或震顫減弱；自我感覺(jué)：造瘺處血管疼痛。此時(shí)應(yīng)立即就診，及早溶栓。

討論

理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能提供足夠的血流量(＞300ml/分)，又不至于發(fā)生動(dòng)脈瘤和血栓形成；位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動(dòng)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，可長(zhǎng)期使用且又安全可靠。

通過(guò)選擇合適的做瘺時(shí)機(jī)，早期功能鍛煉，正確的穿刺方法，護(hù)士高度的責(zé)任心，精心指導(dǎo)患者積極配合自我保護(hù)，全程內(nèi)瘺健康宣教，正確的內(nèi)瘺使用和護(hù)理，我院169例中25例重建，其余患者內(nèi)瘺均能滿足透析需要，減輕了病人痛苦，延長(zhǎng)生命，提高了生活質(zhì)量。