腎移植術(shù)后肺部感染的護(hù)理體會(huì)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.363

腎移植術(shù)后的肺部感染尤以術(shù)后2～4個(gè)月多見(jiàn)，嚴(yán)重者可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，導(dǎo)致多器官功能不全(MODS)，最終致受者死亡。肺部感染病原學(xué)上細(xì)菌性、真菌性、病毒性和原蟲感染均可發(fā)生，而早期的診斷和治療多是經(jīng)驗(yàn)性的。我科自2010年1月～2011年10月收治腎移植術(shù)后肺部感染者23例，先將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

本組23例患者中，男13例，女10例，年齡24～59歲。術(shù)后14天～18個(gè)月內(nèi)發(fā)病，所有患者均有發(fā)熱癥狀，體溫38.5～40℃，部分患者有發(fā)熱前寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等癥狀。患者均立即停用所有抗排斥藥物(環(huán)孢素、麥考酚酸酯、他克莫司及硫唑嘌呤等)，僅應(yīng)用小劑量潑尼松。住院時(shí)間為10～45天，19例痊愈出院，4例死亡(其中1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后死亡，1例放棄治療出院后死亡)，死亡原因?yàn)椴豢杉m正的呼吸衰竭。

護(hù)理體會(huì)

加強(qiáng)消毒隔離管理：盡量安排病人住單間，不提倡集中安置；患者及入室人員必須佩帶口罩，限制探視和陪護(hù)，減少病房流動(dòng)人數(shù)；病房每天擦拭消毒2遍，每天開(kāi)窗通風(fēng)換氣2～3次，空氣消毒2次，以保持空氣的潔凈度；護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，處置患者前后必須嚴(yán)格洗手，減少交叉感染的發(fā)生。

高熱護(hù)理：所有患者均有發(fā)熱，部分可有高熱，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)定時(shí)測(cè)量體溫，如有異常，及時(shí)報(bào)告；發(fā)熱病人采用物理或藥物降溫后，出汗多，床單和貼身衣物及時(shí)更換，保證患者舒爽，暫時(shí)不讓患者洗澡、洗頭，以防受涼加重感染；還應(yīng)囑患者適當(dāng)多飲水，補(bǔ)充體液的消耗。必要時(shí)可靜脈補(bǔ)液。

口腔及呼吸道的護(hù)理：為了防止口腔感染，做好口腔護(hù)理，選擇口泰漱口液三餐前后漱口；部分患者有胸悶癥狀，血氧飽和度低，此時(shí)需保持患者呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，及時(shí)有效地排痰，痰黏稠不易咳出時(shí)應(yīng)用氨溴索壓縮霧化吸入，稀釋痰液。依患者病情需要，可采用單路或雙路吸氧，吸氧用的鼻導(dǎo)管及濕化瓶及時(shí)更換或消毒。

皮膚護(hù)理：因高熱消耗體力或需要持續(xù)吸氧，患者多長(zhǎng)時(shí)間臥床，此時(shí)應(yīng)勤檢查長(zhǎng)期受壓的部位，防止褥瘡的形成；囑患者適當(dāng)變動(dòng)體位或按摩雙下肢，防止下肢深靜脈血栓形成。趁體溫正常的間隙，可協(xié)助患者溫水擦浴，保持皮膚干爽清潔。

飲食護(hù)理：重癥肺部感染時(shí)，機(jī)體消耗很大，可給予高蛋白、高熱量無(wú)渣飲食，還應(yīng)注意飲食清淡，鼓勵(lì)患者少食多餐。如患者胃腸道利用不佳或胃腸道營(yíng)養(yǎng)不能提供機(jī)體所需能量時(shí)，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充能量，保證患者基本生理需求。由于缺乏活動(dòng)，部分患者有腹脹、便秘、腸蠕動(dòng)差的情況，可增加粗纖維的攝入，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，或應(yīng)用通便藥物，必要時(shí)灌腸治療。

正確采集實(shí)驗(yàn)標(biāo)本：重癥肺部感染患者，常需要多次行血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)，以此來(lái)指導(dǎo)臨床用藥。故正確留取痰液標(biāo)本極為重要［1］，經(jīng)皮氣管穿刺吸痰法和經(jīng)纖維支氣管鏡吸引法吸出氣管深部的痰液，準(zhǔn)確率高，但患者很難接受。所以目前，臨床上還是常用咳痰法留取痰液標(biāo)本；咳痰前，讓患者先刷牙或漱口液漱口，再深吸氣，咳出氣道深部的痰液，放在事先準(zhǔn)備好的無(wú)菌痰盒中，盡快送檢。抽取血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)應(yīng)選擇不同部位的末端靜脈抽血，徹底消毒穿刺部位皮膚，操作過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

病情觀察：①觀察有無(wú)呼吸急促，心率增快、血壓升高，血氧飽和度下降，四肢末梢發(fā)涼等現(xiàn)象，警惕感染性休克的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；病情加重時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)入ICU行呼吸機(jī)輔助呼吸；②重癥感染患者已經(jīng)全部停用抗排斥藥物，必須記錄24小時(shí)出入水量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，并協(xié)助分析原因；尿少時(shí)首先要考慮是否補(bǔ)水不足，次之警惕排斥發(fā)生；③腎功能的改變?cè)偌由匣颊哌M(jìn)食少、出汗多，補(bǔ)充不足以及細(xì)菌釋放毒素，很容易引起電解質(zhì)紊亂。對(duì)應(yīng)地，電解質(zhì)的改變也可以反映出腎功能狀況，所以要監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

心理護(hù)理：據(jù)報(bào)道，在影響腎移植患者生活質(zhì)量的變量中，患者的心理范圍分?jǐn)?shù)高于生理范圍的分?jǐn)?shù)，這表明患者的心理問(wèn)題比生理問(wèn)題多。腎移植手術(shù)本身花費(fèi)較大，肺部重癥感染需額外增加大量經(jīng)費(fèi)，部分患者存在對(duì)家人的負(fù)疚感而心理壓力巨大，同時(shí)該疾病較高的病死率也使患者有較強(qiáng)的恐懼感，在治療過(guò)程中存在悲觀情緒，易產(chǎn)生煩躁、情緒不穩(wěn)定。護(hù)理方面應(yīng)多巡視患者，適度宣教，減輕患者恐懼心理。責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者心理狀況，耐心對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者的情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，用成功的病例鼓勵(lì)患者，使患者變消極為積極，以最佳的心態(tài)配合治療與護(hù)理。

出院指導(dǎo)：囑患者注意休息，適量活動(dòng)，注意保暖，預(yù)防感冒，不去人多擁擠的地方，必要時(shí)戴口罩防止感染，不接觸已有上呼吸道感染的人，避免呼吸道受到刺激。注意飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。有發(fā)熱、咳嗽等癥狀及時(shí)就診。注意觀察移植腎情況，監(jiān)測(cè)體溫、血壓、體重，記錄24小時(shí)出入量，遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。保持心情愉悅、舒暢。

討論

腎移植術(shù)后30～130天是免疫抑制最嚴(yán)重的階段，也是最易發(fā)生肺部感染的時(shí)期。感染發(fā)生后，病情發(fā)展快，易反復(fù)，難治療，且花費(fèi)巨大，是影響移植器官遠(yuǎn)期存活的重要因素。治療上多采用聯(lián)合應(yīng)用抗生素，控制感染，及時(shí)采用血液透析，減少體內(nèi)液體及排出有毒物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)。護(hù)理上應(yīng)密切觀察患者體溫、 血壓、 移植腎是否有腫脹壓痛、血肌酐等，及時(shí)采取干預(yù)措施，嚴(yán)密的臨床病情觀察、重視預(yù)防，精細(xì)的護(hù)理及心理干預(yù)，有利于重癥肺部感染的早期診斷和治療，能提高治愈率，并能有效提高腎移植術(shù)后的生存質(zhì)量及存活率。

參考文獻(xiàn)

1 談菊香.腎移植術(shù)后重癥肺部感染的觀察和護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2006，2(4):18-21.