綜合康復療法對急性腦卒中后吞咽障礙的療效觀察

摘要目的：觀察綜合康復療法對急性腦卒中后吞咽障礙的療效。方法：將70例急性腦卒中吞咽功能障礙患者隨機分為吞咽訓練組(n=35)、綜合治療組(n=35)。綜合治療組方法包括(常規吞咽訓練、神經肌肉電刺激)。治療前和治療后3周采用洼田飲水試驗進行評估。結果：治療后3周兩組洼田飲水試驗評定等級均高于治療前(P＜0.05)，綜合治療組療效更明顯(P＜0.01)。結論：綜合康復療法能明顯改善急性腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。

關鍵詞 綜合康復療法 急性腦卒中 吞咽障礙

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.381

急性腦卒中患者吞咽障礙的發生率37%～78%，吞咽障礙常導致多種嚴重的并發癥，如吸入性肺炎、脫水、營養不良，嚴重者只能長期鼻飼。近年來，臨床醫師越來越關注急性腦卒中后吞咽障礙的功能恢復問題。本研究采用綜合康復療法治療急性腦卒中后吞咽障礙，效果顯著，現報告如下。

資料與方法

2008～2011年收治急性腦卒中合并吞咽功能障礙患者70例，均符合全國第6屆腦血管病學會修訂的診斷標準［1］，按就診時間順序隨機分為兩組，常規吞咽訓練組(A組)35例，男19例，女16例，年齡38～69歲，腦梗死25例，腦出血10例。綜合治療組(B組)35例，男21例，女14例，年齡41～72歲，腦梗死22例，腦出血13例。兩組神智均清楚，無嚴重癡呆、精神障礙和失語，排除洼田吞咽能力評定法為1級或任何條件下都不能完成吞咽動作的患者，治療前均簽署知情同意書，兩組一般資料比較差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

方法：兩組按照腦血管病診療規范均給予神經內科常規治療。常規吞咽訓練：根據吞咽功能評價結果，選擇對應的康復訓練法。包括：①頭頸部控制訓練：在訓練時，依次做頭頸部的前屈、后伸、左右旋轉、左右側頭。動作輕柔均勻，在每個動作末期稍微施加壓力以加大活動范圍，以患者耐受為度。在訓練前和進食前放松頸部，可以防止誤咽。②呼吸訓練：如果胸廓過度緊張或者呼吸肌肌力低下，導致咳嗽力量減弱，則無法安全咳出誤咽物，進行呼吸訓練可更有效地提高吞咽時的呼吸控制能力，方法有縮口呼吸、吹蠟燭、吸氣提肩呼氣沉肩、在呼氣末推壓腹部等。③吞咽相關器官運動功能訓練：包括口唇鎖閉、舌部運動、下頜開合等的訓練。④寒冷刺激：制作冰筷子，順序摩擦吞咽相關器官，如軟腭、腭弓、咽后壁及舌后壁等，應大范圍長時間的接觸刺激部位，刺激結束后讓患者做空吞咽［2］。⑤攝食訓練：對于洼田飲水試驗評定在3級以上的患者可進行攝食訓練，選擇不易引起誤咽的體位，軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側以枕墊起，頸部前屈與軀干成一定的角度，避免頸后伸，給予色香味及溫度適宜，密度均勻，有適當黏性的食物。常規吞咽訓練每次30分鐘，2次/日，每周6次。綜合治療組(B組)在常規訓練組(A組)的基礎上增加神經肌肉電刺激，應用VitalStim電刺激儀，輸出脈沖頻率30～80Hz，輸出強度0～26mA，共4個治療電極，電流強度和電極貼放的部位根據患者的感覺吞咽障礙進行調節，每次1小時，1次/日，每周6次。

療效判斷標準：采用日本學者洼田氏的床邊經典評估方法進行評定，在幫助者、食物的種類以及進食方法和時間3個評定條件下，觀察患者有無不能吞咽、吞咽困難和誤吸等情況。①顯效：障礙癥狀基本消失，飲水試驗提高1～2級，營養狀態好，無并發癥；②有效：癥狀明顯改善，飲水試驗提高1級，營養狀態好；③無效：癥狀改善不明顯或無變化，飲水試驗無變化，或＞3級。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計數資料采用方差分析；計數資料采用X2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

治療3周后兩組與同組治療前相比均有改善(P＜0.05)，綜合治療組(B組)效果更顯著(P＜0.01)。見表1。

急性腦卒中是神經內科常見病，多發病，而吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發癥，吞咽功能障礙輕者影響營養的攝入和發音，嚴重者造成患者的營養不良，是腦卒中相關性肺炎(SAP)的重要危險因素之一［3］。近年來，腦卒中后吞咽功能障礙的評定和治療越來越受到重視，早期正確的康復治療可使約80%患者的吞咽功能得到改善或恢復，但如不能及時治療，喪失了最佳的功能恢復時間，患者因不能進食而長期鼻飼，進而產生抑郁焦慮等心理障礙，最終導致生活質量下降，死亡率增高。

腦卒中的吞咽障礙患者容易出現自主咳嗽減弱或消失，可能與患者對呼吸肌和喉部肌肉控制能力下降、不協調聲門關閉與呼吸肌運動有關。常規吞咽功能訓練即對患者的口、面部、舌、喉等肌群的訓練，有效的提高相應肌群運動的協調性和靈活性，同時可反射性提高中樞神經系統使神經網絡重組及側枝芽生，皮質感覺區擴大，另一方面早期訓練防止吞咽肌群發生廢用性萎縮。還可通過冰刺激來提高相應區域的敏感性，強化吞咽反射，進而改善吞咽過程中的神經肌肉活動。綜合治療中加用VitalStim電刺激儀進行神經肌肉電刺激，提高電刺激完整的外周運動神經來激活肌肉的活動。

本研究通過常規吞咽功能訓練和綜合治療的比較發現，聯合常規吞咽功能訓練和神經肌肉電刺激療效更顯著(P＜0.01)。因此，對腦卒中的吞咽障礙患者及早給予神經肌肉電刺激聯合吞咽功能訓練可以明顯改善患者的吞咽功能，使患者盡早建立良好的吞咽反射，減少并發癥，提高生活質量。

參考文獻

1 王薇薇，王新德.全國第6屆腦血管病學術會議紀要［J］.中華神經科雜志，2004，37(4):346-347.

2 李勝利，陳卓銘.語言治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:198.

3 辛克北.卒中相關性肺炎136例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11(1):48-50.