糖尿病患者合并高血壓治療進展

關鍵詞 糖尿病 高血壓 治療進展

糖尿病患者中高血壓的患病率是非糖尿病患者的2～3倍，高血壓是糖尿病患者發生心腦血管病變的重要危險因素。以下就糖尿病患者的高血壓治療進展綜述如下。

非藥物治療

非藥物治療是糖尿病合并高血壓的基礎治療，包括合理膳食，減輕體重，提倡中等強度的運動；另外還要戒煙、限酒，保持心理平衡，減輕工作壓力。

降壓藥物治療

常用降壓藥物有6類，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARBs)、鈣離子通道拮抗劑(CCB)、利尿劑、β2受體阻滯劑、α2受體阻滯劑。

ACEI和ARBs：ACEI能使血管緊張素Ⅱ生成減少，ARBs能阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體結合，從而均能抑制血管緊張素Ⅱ的致病作用，使血壓降低，同時還可以減輕胰島素抵抗，降血脂、防止動脈粥樣硬化，減輕或者逆轉左心室肥厚、改善心功能等［1］。一項大型臨床試驗的薈萃分析表明，ACEI治療糖尿病合并高血壓患者可以使急性心肌梗死的發生減少68%(P＜0.001)、心血管事件減少51%(P＜0.001)、所有原因的死亡減少43%(P＜0.01)、卒中減少24%(P＞0.05)［2］。ARBs類藥氯沙坦減少2型糖尿病患者終點事件(RENAAL)試驗均證實ACEI和ARBs不但能延緩糖尿病腎病的進展［３］、降低蛋白尿，還可以防止糖尿病腎病的發生。因此，建議糖尿病合并高血壓患者伴有微量白蛋白尿或者臨床蛋白尿時，應首選ACEI或ARBs作為基礎治療。

CCB其降壓機制為阻止鈣離子進入血管平滑肌和心肌細胞內，使血管平滑肌松弛、心肌收縮力下降?？煞譃槎溥拎ゎ惡头嵌溥拎ゎ悾溥拎ゎ惏ㄏ醣降仄健⒛崛旱仄降?。日本2型糖尿病高血壓研究(J2MIND)發現［４］，硝苯地平緩釋片與依那普利治療對糖尿病合并高血壓患者的尿白蛋白排泄率、正常白蛋白尿向微量白蛋白尿轉化率及微量白蛋白尿向臨床白蛋白尿的轉化率均無明顯差異，說明CCB(硝苯地平緩釋片)用于糖尿病合并高血壓患者治療時對腎臟同樣有保護作用，可以延緩糖尿病腎病的進展。最近公布的降壓和降脂治療預防心臟病發作試驗(ALLHAT)涉及高血壓患者達42418人［５］，其中糖尿病合并高血壓患者12063人，而且隨訪達6年之久。結果發現對于糖尿病合并高血壓患者，氨氯地平、氯噻酮(利尿劑)及賴諾普利治療各組間的主要終點(致死性冠心病和非致死性心肌梗死)及總死亡率無明顯差異；但氨氯地平與賴諾普利比較，腦卒中風險降低17%(P＜0.05)，這說明長效二氫吡啶類CCB在防止腦卒中方面還優于ACEI。但是短效的CCB如硝苯地平有負性心肌力及興奮交感神經使心率增快的作用，可增加心肌耗氧量，故心力衰竭時或心肌梗死時不宜使用。非二氫吡啶類如維拉帕米、地爾硫卓在心力衰竭、竇房結功能低下、心臟傳導阻滯時禁用。

利尿劑：傳統觀點認為，利尿劑(噻嗪類、袢利尿劑)長期使用均可以使血糖、血脂、血尿酸增高，血鉀降低，并可引起男性性功能障礙等，故糖尿病合并高血壓患者不宜首選使用。老年收縮期高血壓研究(SHEP)中有4736名老年高血壓患者，其中伴糖尿病583例，在后組患者中用利尿劑氯噻酮(12.5～25mg/日)治療4年后，與安慰劑比較，全部心血管事件下降34%，腦卒中下降22%，心肌梗死下降54%及所有原因的死亡下降26%，而且糖尿病組與非糖尿病組比較，收益更大。小劑量利尿劑在糖尿病合并高血壓患者中使用降壓效果顯著，而且價格便宜，不良反應少。因此，主張利尿劑是最常用的聯合降壓藥物。

β2受體阻滯劑：包括美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、普萘洛爾等，由于該藥可加重IR，使血脂異常，并掩蓋低血糖癥狀、延遲低血糖恢復，故1999年世界衛生組織/國際高血壓學會(WHO/ISH)認為1型糖尿病為β2受體阻滯劑的相對禁忌證，而2003年公布的歐洲高血壓治療指南把糖耐量異常作為β2受體阻滯劑的相對禁忌證［9］。但UKPDS證實治療糖尿病合并高血壓患者，阿替洛爾與卡托普利比較糖尿病終點、心肌梗死、腦卒中及總死亡率均無統計學差異。因此小劑量的選擇性β2受體阻滯劑可用于治療糖尿病合并高血壓患者，尤其是同時又合并冠心病。

α2受體阻滯劑：包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。本類藥物對血糖、血脂無不利影響，但易引起體位性低血壓和產生耐藥性，故其應用受限制。2000年WHO/ISH已將α2受體阻滯劑降為二線降壓藥物。

降糖藥物治療

由于IR是2型糖尿病和高血壓的共同發病基礎，因此，改善IR對糖尿病合并高血壓患者尤為重要。目前認為羅格列酮、二甲雙胍、阿卡波糖均有改善IR的作用，故對2型糖尿病合并高血壓患者肯定是有益的。

羅格列酮：為噻唑烷二酮類藥物，目前被公認為是改善IR最好的藥物，不但可以降血糖，而且可通過改善IR糾正多種代謝紊亂，如高血壓、微量白蛋白尿、血脂異常等，但該藥可致水、鈉潴留，故伴有嚴重心力衰竭禁用。

二甲雙胍：主要是通過提高胰島素的敏感性、抑制肝糖輸出而達到降低高血糖的作用，還有降低膽固醇、甘油三酯、游離脂肪酸水平和輕微降血壓作用。但該藥禁用于合并肝腎功能不全(血肌酐＞135μmol/L)或嚴重心肺功能不全患者。

阿卡波糖：為α糖苷酶抑制劑，可以降低餐后高血糖，改善高血糖對胰島B細胞的糖毒性，改善IR及血管內皮功能而減少心血管病的發生和發展，但該藥禁用于孕婦、18歲以下的患者及嚴重腸道吸收功能障礙。

目前已把糖尿病合并高血壓列為ACEI、ARBs、CCB、噻嗪類利尿劑、β2受體阻滯劑等5類降壓藥物的強適應證。對于糖尿病合并高血壓患者降壓最重要的是要達標，即＜130/80mmHg，但單用ACEI或ARBs類藥物很難使血壓達標，故必須聯合小劑量的利尿劑和(或)長效的CCB才能滿意的控制血壓。總的來說，當糖尿病合并高血壓患者血壓＞130/80mmHg時，就應該采取非藥物治療措施并嚴密觀察血壓；如3個月后血壓仍大于130/80mmHg，就必須用藥物治療；如血壓＞140/90mmHg，就應該盡早用藥物治療。如患者24小時尿蛋白＞1g時，血壓應降至125/75mmHg以下，這時常需要聯合3種或3種以上的降壓藥物，只有這樣才能明顯降低糖尿病合并高血壓患者的各種并發癥及病死率。