急性下壁心肌梗死的并發(fā)癥及治療

摘 要 目的：探討急性下壁心肌梗死的并發(fā)癥，觀察其臨床療效。方法：收治急性下壁心肌梗死患者62例，16例患者在住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，探討發(fā)生原因及治療。結(jié)果：并發(fā)癥病例約占總數(shù)的28%。結(jié)論：觀察急性下壁心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生及有效治療的必要性。

關(guān)鍵詞 急性下壁心肌梗死 并發(fā)癥及治療

急性心肌梗死(AMI)是指因持久而嚴(yán)重冠狀動脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺所致的部分心肌急性壞死。2005～2010年收治急性下壁心肌梗死患者62例，觀察住院期間并發(fā)癥的發(fā)生原因、治療及預(yù)后。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

一般資料：2005～2010年收治急性下壁心肌梗死患者62例，根據(jù)病史、查體及心電圖連續(xù)觀察、心肌壞死標(biāo)記物、心肌酶譜、心臟彩超等檢查均符合WHO下壁急性心肌梗死的診斷指標(biāo)，心電圖動態(tài)改變表現(xiàn)為在Ⅱ～Ⅲ avF導(dǎo)聯(lián)。16例患者在住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，其中男12例，女4例。年齡49～83歲，合并基礎(chǔ)疾病糖尿病5例，高血壓病7例，高脂血癥3例，慢性支氣管炎的1例。

方法：所有的患者入院后均經(jīng)過緊急處理，如鎮(zhèn)痛、吸氧、心電監(jiān)測。抗血小板藥物、抗凝藥物治療，口服拜阿斯匹林，氯吡格雷、皮下注射低分子肝素，必要時首次給予飽和量。抗心肌缺血、營養(yǎng)心肌治療，靜脈應(yīng)用硝酸酯類、門冬氨酸鉀鎂、二磷酸果糖、極化液的應(yīng)用等。維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境平衡。及時發(fā)現(xiàn)和處理致命性的心律失常。盡快準(zhǔn)備并開始冠狀動脈再灌注治療。

結(jié) 果

62例急性下壁心肌梗死中，16例患者在住院期間出現(xiàn)心肌梗死后并發(fā)癥。其中11例中有7例出現(xiàn)竇性心動過緩，心率維持在48～55次左右，2例出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)給予減量、停用美托洛爾治療，給予口服心寶、阿托品治療，若收縮壓低于90mmHg，可給予阿托品0.5～1mg靜脈推注，間隔5～10分鐘可重復(fù)使用，至總量達(dá)到2mg為止，均恢復(fù)正常血壓及竇性心律。2例出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴低血壓、暈厥、心絞痛發(fā)作頻繁、末梢循環(huán)不良經(jīng)異丙腎上腺素、多巴胺靜滴、充分?jǐn)U容等藥物治療無效或伴有嚴(yán)重血液動力學(xué)改變者給予行安裝心臟搏器治療，同時選擇當(dāng)?shù)臅r機(jī)行冠脈造影，予以PTCA或支架治療。

3例出現(xiàn)心功能不全，KILLIP分級2級1例，3級2例，一般認(rèn)為下壁心肌梗死面積約占心肌總面積的5%，較少合并心衰，本3例患者出現(xiàn)心衰考慮與患者年齡、基礎(chǔ)性的疾病如糖尿病、高血壓病等有關(guān)，影響冠狀動脈粥樣硬化的危險因素增加，促使下壁心肌梗死血管本身病變加重外，其他非梗死面積同樣受累，影響非相關(guān)動脈側(cè)枝循環(huán)形成，降低了心肌收縮貯備功能，最終導(dǎo)致心功能不全的發(fā)生。治療的目的主要是降低肺毛細(xì)血管壓力，減輕肺瘀血和肺水腫，并增加SV和CO，注意血壓變化的同時，給予ACEI、利尿劑、環(huán)磷腺苷葡胺、硝酸酯類應(yīng)用等，注意觀察血電解質(zhì)、血氣分析。對于嚴(yán)重心衰和后負(fù)荷增加的患者，推薦使用硝普鈉靜滴，從0.3μg/kg/分，逐漸加量至5μg/kg/分，但必須密切觀察血壓，在嚴(yán)重肝腎功能不全患者中應(yīng)避免使用，防止其代謝產(chǎn)物硫代氟化物引起的臟器不良反應(yīng)。

3例出現(xiàn)腦梗死，考慮與患者心內(nèi)膜壞死，心室內(nèi)血流緩慢易導(dǎo)致心內(nèi)膜附壁血栓形成。血栓脫落隨血流進(jìn)入顱內(nèi)。急性心肌梗死患者絕對臥床、出汗、心衰、血液動力學(xué)改變，應(yīng)用硝酸酯類藥物，均會影響血壓變化，當(dāng)血壓降至70～80mmHg時，20%患者均會出現(xiàn)腦缺血發(fā)作，并發(fā)腦梗死的概率增加。建議維持正常的生理血壓，保證正常的腦灌注，是預(yù)防腦梗死發(fā)生的重要一環(huán)。治療中脫水藥物盡量使用速尿、甘油果糖，少用或不用甘露醇，防止血壓暫時性升高進(jìn)而增加心衰的機(jī)會，抗凝藥物已不易應(yīng)用較強(qiáng)抗凝藥物為主，防止并發(fā)腦出血的可能。

1例患者出現(xiàn)肺部感染，患者既往有慢性支氣管炎病史，入院后的絕對臥床、本身抵抗力下降及院內(nèi)交叉感染(不排除)，本身存在的基礎(chǔ)疾病，促使患者出現(xiàn)墜積性肺炎發(fā)生，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理，有效的抗感染(痰培養(yǎng)的基礎(chǔ)上)、祛痰治療，患者預(yù)后較佳，但注意觀察肺部感染細(xì)菌毒素對心肌損害有無進(jìn)一步的加重，防止心肌水腫、壞死進(jìn)一步加重而使病情惡化的可能。

討 論

急性心肌梗死病理機(jī)制是冠狀動脈粥樣硬化斑塊由于某些機(jī)械原因如高血壓或冠脈痙攣，誘發(fā)了斑塊破裂和繼發(fā)性血栓形成，形成了冠脈急性狹窄或閉塞，AMI主要死因是室性心律失常和心功能衰竭，發(fā)病后12小時內(nèi)因室顫而死亡的占到死亡者的一半，發(fā)病后若6小時內(nèi)若不能有效地使梗死相關(guān)的冠狀動脈再通，則較多易發(fā)生心力衰竭。心肌梗死患者出院后AMI的2級預(yù)防在一年內(nèi)最重要，包括堅持服藥，包括抗血小板、抗心肌缺血、調(diào)脂、抗神經(jīng)內(nèi)分泌因子藥物，積極控制危險因素，降血壓、降血脂、控制血糖，戒煙、戒酒，預(yù)防心室重構(gòu)和心衰等。AMI是心血管疾病中最危險的重癥之一，臨床表現(xiàn)多樣，危重程度不一，治療措施復(fù)雜，需要及時第一時間正確診斷及有效治療，是提高患者生存率的有力保證，也是衡量、評判內(nèi)科醫(yī)師的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)與診治水平的標(biāo)準(zhǔn)。