尼莫地平在防治蛛網膜下腔出血發生后繼發腦血管痙攣療效觀察

摘 要 目的：觀察尼莫地平在防治蛛網膜下腔出血(SAH)后發生后繼發腦血管痙攣的療效。方法：將100例蛛網膜下腔出血患者隨機抽樣分為兩組，治療組52例，對照組48例。對照組常規使用脫水劑降顱壓、對癥止血、止痛等對癥治療，治療組在常規治療的基礎上加用尼莫地平注射液緩慢泵入。結果：治療組腦血管痙攣的發生率明顯低于對照組，差異有顯著性(P＜0.05)。結論：尼莫地平可顯著降低SAH后腦血管痙攣的發生率，療效確切肯定。

關鍵詞 尼莫地平 腦血管痙攣 蛛網膜下腔出血腦血管痙攣(DCVS)是蛛網網下腔出血最常見的并發癥，臨床發生率高，有學者報道達40%左右，是蛛網膜下腔出血致殘和死亡的主要原因。2002年9月～2010年9月收治SAH患者100例，其中52例在常規治療的基礎上加用尼莫地平注射液緩慢泵入，DCVS發生率明顯降低。現報告如下。

資料與方法

一般資料：2002年9月～2010年9月收治經頭顱CT證實的SAH患者，入選病例均符合1996年全國腦血管學術會議制訂的診斷標準［1］。入選蛛網膜下腔出血患者100例，其中男32例，女68例，年齡19～75歲，平均50±25歲。入選患者隨機分成兩組，治療組52例，對照組48例。兩組年齡分布、入院時病情(按Hunt和Hess臨床分級歸類)［2］、發病誘因等一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

腦血管痙攣診斷標準：腦血管痙攣發生后，臨床上常出現顱內壓增高(頭痛、嘔吐、眼底水腫出現或加重)，意識障礙加重。患者由清醒轉為嗜睡或昏迷；或由昏迷(早期腦血管痙攣多在2天內恢復)→清醒→昏迷(再次腦血管痙攣)。這種動態的意識變化是腦血管痙攣的突出特點。同時還常有不同程度的局灶性體征出現或加重，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。患者持續發熱，周圍血象白細胞持續增高。而上述癥狀的加重，又難以再出血(如腰穿未能證實再出血)和顱內血腫等解釋，并用血管造影發現血管痙攣，即可確診為腦血管痙攣。

方法：對照組常規脫水、降顱壓、止血、止痛等對癥治療，治療組在常規治療的基礎上加用尼莫地平注射液(2mg/小時)緩慢泵入。

結 果

治療組52例患者在第1個月內發生腦血管痙攣7例(13.4%)，發生再出血9例(17.3%)；對照組48例在第1個月內發生腦血管痙攣18例(37.5%)，發生再出血10例(20.8%)。說明應用尼莫地平治療蛛網膜下腔出血可以明顯降低腦血管痙攣的發生率，但不能降低再出血發生率。

討 論

腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血最常見的并發癥之一，腦血管痙攣是指腦動脈在一段時間內的異常收縮狀態、常見于顱內動脈瘤破裂的蛛網膜下腔出血患者。有學者統計，蛛網膜下腔出血后，腦血管痙攣的發生率達16%～66%，其發生時間，一般多發生于蛛網膜下腔出血后2～3天，7～10天達高峰，以后逐漸緩解。少數發生較晚(2周后)，或持續時間較長(達數周至1個月)。個別發生于30分鐘或1～2天內，即所謂急性腦血管痙攣。其發生機制目前并不是很明確，考慮與破潰入蛛網膜下腔的血液刺激周圍軟腦膜有關，與瘀積在蛛網膜下腔血液的量及滯留時間呈正相關性，很多基層醫院通過血性腦脊液置換及腰大池置管清除蛛網膜下腔積血，從而減少腦血管痙攣及腦積水并發癥的發生也支持上述觀點。但因不能根除病因，從而不能降低再出血的發生。

腦血管痙攣的臨床表現與大腦供血減少有關，短暫的、可逆的腦組織缺血僅表現為TIA；而時間長的不可逆的腦組織缺血則表現為腦梗死癥狀及體癥。根據受累血管分布又分為前循環缺血及后循環缺血，所以臨床表現多種多樣，在臨床上遇到2例患者在治療過程中突發意識改變，雙側瞳孔散大，當時考慮再出血，予以甘露醇250+地塞米松10快速靜滴，患者癥狀迅速改善。經頭顱CT明確排外再出血和急性梗阻性腦積水，所以支持腦血管痙攣診斷，考慮為后循環缺血引起的TIA。

從循證醫學角度，目前的臨床試驗證實，鈣通道阻滯劑尼莫地平是一種可以有效防治腦血管痙攣的藥物，尼莫地平屬雙氫吡啶類鈣拮抗劑，容易通過血腦屏障而作用于腦血管及神經細胞。藥理特性是選擇性擴張腦血管，而無盜血現象，在增加腦血流量的同時而不影響腦代謝。可拮抗K+、5-HT、花生四烯酸，過氧化氫、TXA2、DGF2a和蛛網膜下腔出血所致腦血管痙攣。有向精神性作用即抗抑郁和改善學習、記憶功能。另有降低紅血球脆性，血漿黏稠性和抑制血小板聚集作用。多項隨機對照的臨床試驗證實，尼莫地平可減輕繼發性缺血，改善SAH預后，適用于動脈瘤破裂所致SAH后腦血管痙攣。該藥物的一個藥代動力學特點是半衰期短，因此在臨床應用時要注意，應該以輸液泵控制滴速，維持平穩的血藥濃度，同時也避免短時間大劑量給藥導致的低血壓。尼莫地平在防治蛛網膜下腔出血發生后繼發腦血管痙攣療效確切值得借鑒推廣。

參考文獻

1 中華醫學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996(6):379.

2 王維治.神經病學［M］.北京:人民出版社，2004:126.