中心靜脈導管胸腔閉式引流術在結核性胸腔積液治療中的應用

摘 要 目的：探討中心靜脈導管在結核性胸膜炎中的應用。方法：收治結核性胸腔積液患者60例，隨機分為兩組，每組30例。兩組患者均采用2HRZ/4HR方案治療，對照組在抗癆基礎上使用強地松，同時用傳統方法進行胸腔穿刺抽胸腔積液；治療組采用18G單槍中心靜脈導管置入胸腔，進行持續胸腔抽液，進行抗癆，抽液，引流等治療。觀察兩組患者臨床療效。結果：治療組在住院天數、胸膜肥厚、胸膜反應、包裹性積液比對照組明顯減低。結論：中心靜脈導管胸腔閉式引流術治療結核性胸腔積液優于常規胸穿抽液術加激素治療。

關鍵詞 中心靜脈導管 引流術 胸腔積液

結核性胸膜炎是結核菌由近胸膜的原發病灶直接侵入胸膜，或經淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現為發熱、咳嗽伴病側胸痛、氣急等。常見于3歲以上的兒童，主要發生在原發感染6個月內，原發灶多在同側肺內，往往不能被發現。發病與患兒對結核菌高度敏感有關。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸(少見)三種類型。大多數結核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結核中毒癥狀主要表現為發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉動時更為明顯。積液產生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發紺。目前國內對結核性胸腔積液的治療，多在抗結核化療基礎上進行間斷胸腔穿刺［1］，但術后易發生胸膜肥厚粘連，導致肺功能下降，影響遠期生活質量，嚴重甚至以后需開胸行胸膜剝脫乎術，給患者造成了很大的痛苦和經濟負擔，嚴重影響生活質量。2007年1月～2009年1月收臺結核性胸膜炎患者60例，應用不同的方法治療。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2007年1月～2009年1月收治結核性胸膜炎患者60例，隨機分為兩組，每組30例。治療組男18例，女12例，年齡17～51歲，平均35.3±5.3歲。對照組為同期在我院住院的患者，男14例，女16例，年齡16～53歲，平均37.5±6.8歲。

診斷標準：所有診斷均根據患者典型臨床癥狀和陽性體征，并經胸部CR片、B超、結核抗體、胸腔積液常規生化、胸腔積液涂片等輔助檢查確定診斷為結核性胸膜炎。胸腔積液吸收和胸膜粘連情況做胸部B超和X線檢查進行確定。

治療方法：兩組患者均采用2HRZ/4HR方案(H異煙肼，R利福平，Z吡嗪酰胺)，對照組在抗癆基礎上使用強地松30mg，1次/日，療程6～8周，同時用傳統方法進行胸腔穿刺抽胸腔抽液［2］，2～3次/周。治療組采用18G單槍中心靜脈導置入胸腔［3］，進行持續胸腔抽液。采用18G號的穿刺針進行穿刺，穿刺成功后置入導絲，然后用擴張器擴張穿刺通路，沿導絲導入中心靜脈管，使其在胸膜腔保留5～8cm，拔出導絲，穿刺點用一次性無菌貼膜固定，末端接引流袋，間隔2～3小時放胸腔積液1次，每次700ml左右，每天放2～3次，2～4天胸腔積液流盡為止，保留2～3天，未見有胸腔抽液后拔管。

統計學處理：應用SPSSV17.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用t檢驗，計數資料用X₂檢驗。

結 果

治療組平均住院時間10.5天，對照組為21天；對照組每位胸穿次數2～6次，平均3.8次。所有病例在胸腔積液消失時復查B超，胸膜肥厚，治療組2例(6.6%)，對照組11例(36.6%)；胸膜反應，治療組1例，無肺水腫及氣胸；對照組6例，3例氣胸、無肺水腫；包裹性積液，治療組1例，對照組9例。見表1。

討 論

結核性胸膜炎在臨床上較為常見，傳統的方法是在抗結核基礎上，抽胸腔積液、應用激素、胸膜腔注入藥物治療，抽胸腔積液多采用胸腔穿刺術，由于反復多次胸腔穿刺或殘余胸腔積液的存在，造成術后胸膜粘連，增厚以及包裹性積液，甚至多房性包裹性積液(MPE)，致患者肺功能下降，長期引起肺心病，愈后不良。

結核性胸膜炎的胸腔積液一般為滲出液，積液中纖維蛋白含量高，積液黏稠，加之在胸膜腔內停留時間過長，易產生蛋白凝塊，沉積于胸膜，刺激并加重胸膜炎癥，影響胸膜通透性，促進成纖維細胞黏附、增殖，產生膠原蛋白黏多糖，在胸膜纖維化及胸膜肥厚等病理過程中起重要作用，故短期內徹底引流胸腔積液是治療的關鍵，也是防止胸膜粘連、增厚以及包裹性積液發生的關鍵。

本研究通過中心靜脈導管進行胸腔積液的治療，與常規的胸腔穿刺治療相比，胸膜肥厚、包裹性積液的發生率都有明顯降低(P＜0.05)，而住院天數也明顯降低(P＜0.01)，從而降低住院費用；同時避免使用糖皮質激素，從而減少激素的不良反應和對利福平的藥效［9］的影響。

綜上所述，中心靜脈導管胸腔閉式引流術治療結核性胸腔積液具有愈后好，療率高，病程短；安全，簡便，費用低［4］等優點。

參考文獻

1 刑祖林.胸膜疾病治療方案探討［Ｊ］.中華結核和呼吸雜志，2001，24(1):19.

2 肖天津，古中東，賴景雄.結核性胸膜炎療效探討［Ｊ］.臨床肺科雜志，2009，14(6):819-820.

3 張章，王明華.中心靜脈導管留置并胸腔內注射尿激酶治療結核性胸膜炎30例分析［Ｊ］.中國實用內科雜志，2006，26:189-190.

4 趙亞麗，孫圣華.中心靜脈導管負壓引流治療結核性胸腔積液療效觀察［Ｊ］.中國醫師雜志，2006，8(10):1378-1379.