術前診斷為老年急性闌尾炎568例臨床分析

摘 要 目的：探討老年急性闌尾炎的臨床特點，提高診斷率，減少誤診率。方法：回顧分析術前診斷為老年(60歲以上)急性闌尾炎568例，誤診23例的臨床資料。結果：568例患者中，有545例闌尾炎患者，544例經手術痊愈出院，1例穿孔闌尾炎合并感染性休克，術后并發心肌梗死，經搶救無效死亡；23例誤診患者，經相應手術治療，22例痊愈出院，1例回盲部腫瘤合并慢性支氣管炎、肺氣腫患者，術后出現ARDS，經搶救無效死亡。結論：經治醫生對老年急性闌尾炎缺乏足夠的認識和經驗不足，是導致誤診、誤治的主要原因。

關鍵詞 術前診斷 急性闌尾炎 老年

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥，因該病癥狀不典型，易誤診誤治，導致較高的并發癥和死亡率［1］。現就2000年1月～2011年1月術前診斷為老年(60歲以上)急性闌尾炎568例，誤診23例的臨床資料，分析如下。

資料與方法

收治術前診斷為老年急性闌尾炎患者568例，男314例(55%)，女254例(45%)，年齡60～92歲，平均73.6歲。其中誤診23例(誤診率4%)，并存疾病：合并高血壓402例，冠心病398例，糖尿病43例，慢性支氣管炎肺氣腫13例。

臨床表現：568例患者都有不同程度的腹部不適：包括中上腹、臍周、右上腹、中下腹疼痛和腹脹，其中有轉移性右下腹痛病史174例(31%)。右下腹麥氏點附近有固定壓痛點317例(56%)，典型右下腹麥氏點壓痛、反跳痛、肌緊張167例(29%)。伴隨癥狀：厭食、惡心317例(56%)，上腹部脹痛不適309例(54%)，發熱197例(35%)，返酸噯氣168例(30%)，腹瀉151例(27%)，嘔吐79例(14%)，停止排氣排便65例(11%)。

輔助檢查：血白細胞計數＜10×109/L 371例(65%)，(10～15)×109/L 171例(30%)，＞15×109/L 26例(5%)。中性粒細胞＜0.7 222例(39%)，0.7～0.8 315例(55%)，＞0.8 31例(5%)，Hb 7.5～10g/L 34例，＞10g/L 534例。B超提示腹部包塊7例，膽囊結石1例。X線提示腸梗阻3例。

治療情況：本組患者568例，均行手術治療，545例術中證實為闌尾炎而行闌尾切除術。其余23例誤診患者，關閉麥氏切口后，根據需要分別另作右側旁正中、右側腹直肌、正中探查切口，15例回盲部腫瘤患者，其中13例行右半結腸切除術，2例行回盲部腫塊切除術；6例升結腸腫瘤患者，行右半結腸切除術；1例膽囊穿孔患者行膽囊切除術；1例化膿并壞疽性膽囊炎患者行膽囊切除術。

結 果

568例患者在入院前后均予以抗感染、對癥治療。545例闌尾炎患者，術后病理提示：單純性闌尾炎31例(6%)，化膿性闌尾炎232例(43%)，壞疽穿孔性闌尾炎282例(52%)，544例經手術痊愈出院，1例穿孔闌尾炎合并感染性休克，術后并發心肌梗死，經搶救無效死亡。23例誤診患者，經相應手術治療，22例痊愈出院，1例回盲部腫瘤(行回盲部腫塊切除術)合并慢性支氣管炎、肺氣腫患者，術后出現ARDS，經搶救無效死亡。

討 論

闌尾炎診斷標準：①急性單純性闌尾炎：上腹部及臍周轉移性右下腹痛，右下腹局限性壓痛點，體溫38℃以下，血白細胞計數(7～10)×109/L，經手術及病理證實。②化膿性闌尾炎：除符合上述單純性闌尾炎診斷之外，有右下腹明顯的腹肌緊張，體溫38℃以上，白細胞，尤其以中性粒細胞明顯升高，經手術及病理證實。③壞疽性闌尾炎：除符合上述化膿性闌尾炎診斷條件外，有右下腹較大范圍的腹肌緊張及反跳痛陽性，經手術及病理證實。

老年闌尾炎的臨床特點：①急性闌尾炎是一種常見的急腹癥，雖然有相應的診斷標準，但老年人腹部肌肉萎縮，皮下脂肪較多，致使肌肉防御能力減弱，肌緊張不明顯，缺乏典型的轉移性右下腹痛病史，個別患者僅表現為厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等伴隨癥狀和并存病的癥狀，其臨床特征是伴隨癥狀和并存病的癥狀重，而臨床癥狀體征輕微，病程早期檢查可無明顯異常，故早期診斷不易。本組37例患者癥狀體征不典型，診斷延遲，在入院后48小時才行手術治療。正是由于老年急性闌尾炎反應弱、不典型，部分患者已有腹膜炎體征，仍表現為對痛覺不敏感，反應遲鈍而忽視。因而老年人急性闌尾炎臨床表現較輕，不能真實反應疾病的嚴重程度，引發誤診。本組病例有轉移性右下腹痛僅31%。②老年人的闌尾黏膜變薄和纖維化，一旦發作闌尾炎，炎癥發展迅速，易導致闌尾缺血、壞疽、穿孔，所以早期診斷、早期治療尤為重要。內穿孔24小時(24.1%)，最短可在18小時內穿孔，如不及時手術，多因彌漫性腹膜炎而死于膿毒血癥、心肺并發癥。另外，老年闌尾炎局限能力差，穿孔率高，一旦穿孔，病情嚴重，可危及生命［2］。正是由于老年闌尾炎發展快、穿孔早，穿孔率32%，死亡率高達6.4%，減少老年急性闌尾炎的誤診誤治更為重要。③老年急性闌尾炎術后并發癥多，術后恢復慢，有的甚至死于術后并發癥。

老年急性闌尾炎的手術時機：老年急性闌尾炎應把握好手術時機，以降低手術難度，一期徹底根治病變，減少術后并發癥的發生，減輕患者經濟負擔。因此，老年急性闌尾炎應早診斷，早治療，但不能草率。一旦診斷為急性闌尾炎，就應積極手術治療。有報道，老年急性闌尾炎發病率顯著下降，對該年齡段的闌尾炎患者，應重視病史的全面采集，警惕回盲部腫瘤的存在；好多回盲部腫瘤患者往往以闌尾炎為首發癥狀，但只要認真詢問病史、仔細體格檢查，細致的分析輔助檢查，還是能夠考慮到回盲部腫瘤的。本組7例腫瘤誤診為闌尾炎的患者，術后回顧病史發現，都存在不同程度的貧血、6個月～1年的右側腹不適現象。對不能確診，還有保守余地的患者，除非存在腹膜炎、機械性腸梗阻等必須急診手術的指征，最好密切觀察，不要貿然手術，等患者病情穩定，一般情況好轉，診斷明確后，再行手術治療，以降低術后并發癥及死亡率。

老年急性闌尾炎的誤診預防：①首診醫師應加強對老年急性闌尾炎病理及臨床知識的學習，認真采集病史，細致體格檢查，密切觀察病情變化，不可掉以輕心，要重視科室間的會診，不可有先入為主的臨床思維。②經治醫生應對老年闌尾炎的特點要有充分的認識，特別是老年闌尾炎患者主訴不強烈，體征不典型，臨床表現輕而病理改變重的病癥引起充分重視，不要被伴隨癥狀所干擾。③提高經治醫生對不典型闌尾炎的認識，減少對老年急性闌尾炎的誤診誤治，如有可疑，因短期觀察及反復檢查。④經治醫生應具有扎實的理論知識，熟練的技能，不斷總結經驗，做到具體病情具體對待，認真、仔細、一絲不茍，提高老年急性闌尾炎的確診率，減少誤診率。

參考文獻

1 吳孟超，吳在德.王家駟外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:1572-1578.

2 王吉甫.胃腸外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:979.