肘關節恐怖三聯征中冠狀突骨折的內固定

摘 要 目的：比較肘關節恐怖三聯征中冠狀突骨折不同方式內固定的臨床療效，探討冠狀突在肘關節穩定性中的意義。方法：將13例肘關節“恐怖三聯征”患者根據冠狀突骨折固定方式的不同分為套索縫合固定組(A組7例)和錨釘固定組(B組6例)。結果：術后3個月隨訪，A組平均術后運動弧110°，B組平均術后運動弧100°；就冠狀突骨折固定的術后并發癥及穩定性的效果而言，A組優于B組(P＜0.05)。結論：套索縫合固定術后并發癥較少并能獲得在更大程度上獲得冠狀突骨折的穩定；冠狀突在維持肘關節前方穩定中起重要作用。

關鍵詞 肘關節 恐怖三聯征 冠狀突骨折

肘關節“恐怖三聯征”以創傷模式復雜、診治困難、并發癥多、臨床預后差而聞名。回顧性分析13例獲得完全隨訪的患者并對其臨床療效進行分析。

資料與方法

2007～2009年收治肘關節“恐怖三聯征”患者13例，男9例，女4例；左側2例，右側11例；年齡21～60歲，平均40.5歲；隨訪3個月～32個月，平均17個月；損傷原因：車禍傷6例，高處墜落傷5例，摔傷2例。合并傷：尺神經損傷2例，下尺橈關節分離1例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型［1］：Ⅱ型4例，Ⅲ型9例；橈骨頭骨折折按Mason［2］分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。見表1。

納入標準：①新鮮骨折；②受傷前肘關節活動正常；③內固定前拍攝肘關節標準正側位X射線片、CT和三維重建片，患者診斷明確。

排除標準：①肘關節周圍軟組織損傷嚴重；②不配合的患者；③既往有肘關節手術病史；④合并肘關節其他損傷影響術后功能鍛煉者。

治療方法：⑴術前準備及修復原則：所有患者均先行手法復位糾正肘關節脫位及部分骨折。內固定治療前仔細閱讀肘關節標準正側位X射線片、CT和3D重建片，了解骨折的形狀特征，應與向后Monteggia骨折脫位、經鷹嘴的肘關節骨折脫位以及Mason Ⅳ型橈骨頭骨折等進行鑒別［３］，制定術前計劃。參照Pugh和Wild的標準手術方法按照由深到淺的方法依次修復冠狀突、前關節囊、橈骨頭、外側副韌帶和伸肌總腱的止點，然后檢查肘關節的活動和穩定性尤其是肘關節伸直和旋后位時是否穩定。如果不穩定加做肘內側入路修補修復內側副韌帶。本組患者均采用內外側聯合入路。⑵骨折的處理：本組13例患者均接受橈側尺副韌帶修補、橈骨頭修復或置換、冠狀突骨折分別給予套索縫合固定和錨釘固定。對橈骨頭治療，遵循的原則是：骨折塊小于橈骨頭25%不能采取固定時，考慮清除；對骨折塊較大同時伴有橈骨頸骨折用微型T形鋼板固定。當骨折嚴重粉碎，關節面壓縮，軟骨損傷嚴重不能采用復位固定時，則采取橈骨頭切除。一期金屬橈骨頭假體置換。禁忌采取單純的橈骨頭切除。因肘關節外翻穩定性的30%由橈骨頭提供。對冠狀突骨折的處理，6例在前側另做切口用錨釘從前向后固定在尺骨上，其余7例用不可吸收縫線以“套索”方式縫合固定于冠狀突基底上。⑶軟組織的處理：探查內、外側副韌帶及關節囊。對側副韌帶損傷修復尤為注意的是橈側尺副韌帶，通常自肱骨遠端的起點處發生撕脫。可在肱骨遠端進行鉆孔，以不可吸收縫線將其縫合固定或以“錨釘”固定，最重要的是注意將其縫合在肱骨遠端外側的旋轉中心，即肱骨小頭圓周的中心。從而達到重建韌帶及關節囊、恢復肘關節穩定性的目的。⑷術后處理：術后肘關節完全旋前屈曲90°位石膏外固定7～10天，6周以內避免進行完全伸直旋后位功能鍛煉，8周后開始非限制性關節功能鍛煉。⑸隨訪及功能評定：術后前3個月每月隨訪1次，以后每3個月1次。隨訪項目包括：①標準肘關節正側位攝片。②肘關節HHS評分：優秀90～100分；良好80～89分；一般70～79分；較差60～69分；最差＜60分。③Mayo肘關節功能評分(MEPS)［４］。

統計學處理：Fisher確切概率檢驗。

結 果

術后3個月隨訪，A組平均術后運動弧110°(范圍95°～125°)；根據Mayo評分標準，優4例，良2例，可1例。B組平均術后運動弧100°(范圍90°～110°)；根據Mayo評分標準，優3例，良1例，可2例。術后6個月A組1例出現異位骨化，B組出現3例異位骨化。A組未出現骨折不愈合，B組1例骨折不愈合、1例畸形愈合。就冠狀突骨折固定的術后并發癥及穩定性的效果而言，A組優于B組(P＜0.05)，見表2、3。

討 論

肘關節恐怖三聯征的受傷機制：肘關節恐怖三聯征臨床上多見于車禍和墜落傷，最常見的損傷機制為高處墜落時肘關節在伸直位(屈曲30°～過伸15°)遭受縱軸方向的高能量壓縮剪切暴力造成，除了三聯征損傷外，還常伴有肘內、外側副韌帶和前臂骨間膜的撕裂，橈骨和(或)尺骨的骨折，下尺橈關節分離等，整個肘部和前臂顯得十分不穩定。

肘關節恐怖三聯征的手術適應證及手術原則，適應證為：①肱尺關節或肱橈關節復位失敗；②肱尺關節或肱橈關節復位后無法維持正常解剖關系；③無法保證肘關節在正常功能性活動范圍(20°～130°)內維持復位；④移位的橈骨頭骨折碎片限制了前臂的旋轉功能；⑤伴有開放性損傷；⑥伴有需手術治療的同側上肢其他損傷；⑦伴有血管損傷(絕對適應證)或神經損傷(相對適應證)。手術操作的原則是：①通過內固定恢復冠狀突的穩定性(Ⅱ型或Ⅲ型，Ⅰ型通過前關節囊修補)；②通過骨折固定或金屬的假體置換恢復橈骨頭的穩定性；③通過修復外側尺副韌帶及相關結構，如伸肌總腱起點和(或)后外方韌帶以恢復外側穩定性；④仍不穩定的患者，修復內側副韌帶；⑤當常規的修復不能確定有效的關節穩定性以進行早期活動時，應用外固定輔助固定；⑥常規修復不能確保有效的關節穩定性以進行早期活動時，可應用外固定輔助固定。這一原則與其他肘關節骨折脫位治療原則相一致［4］。

冠狀突在肘關節穩定性中的作用 冠狀突是肘關節維持穩定性的重要結構，作為肘關節前方的重要骨性結構，尺骨冠狀突具有防止肘關節向后運動脫位及其趨勢的作用［5］。Joseffson等［6］，介紹了冠狀突在肘關節恐怖三聯征中不穩定中的穩定，并且認為冠狀突骨折愈合后不會再復發肘關節脫位。

通過13例肘關節“恐怖三聯征”病例不同內固定方式及隨訪的結果分析認為不論冠狀突骨折塊大小，建議進行固定。原因是冠狀突骨折是肘關節受縱軸剪切造成的損傷，很可能同時存在肘關節不穩定，可通過術中縫合前方關節囊和套索縫合(克氏針)固定冠狀突解決。并在重建結構穩定的基礎上，早期功能鍛煉對恢復肘關節功能非常重要，可使肘部關節囊、韌帶的纖維在定向、有序、持續不斷的運動中愈合，同時可使微小的不平整關節面進一步復位。

參考文獻

1 Regan W，Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna［Ｊ］.J Boint Surg Am，1989，71(9):1348-1354.

2 Mason M.Some observations on fratures of the head of the radius with a review of one hundred cases［Ｊ］.Br J Surg，1954，42(172):123-132.

3 HalI JA，McKee MD.PosterolateraI rotatory instability of the elbowfollowing radial head resection.J Bone Joint Surg Am，2005，87(7):1571-1579.

4 Mehta JA，Bain GL.Elbow dislocation in adults and children.Clin Sports Med，2004，23(4):609-627.