不穩定骨盆骨折合并失血性休克急診控制措施回顧分析

摘 要 目的：探討不穩定骨盆骨折合并失血性休克急診控制措施方法，以提高存活率，降低死亡率和后期并發癥。方法：收治骨盆骨折合并失血性休克患者36例，給予快速補液限制性輸液結合，減免搬運。臨時穩定骨盆環，開放傷口創口填塞包扎，血管介入栓塞等搶救措施。結果：搶救成功32例，死亡4例。結論：急診科在不穩定骨盆骨折合并失血性休克的救治期間取得良好的療效，并明顯降低期死亡率；及多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發生率。

關鍵詞 不穩定骨盆骨折 失血性休克 急診控制措施

暴力致不穩定骨盆骨折是一種嚴重創傷。傷情變化快，在搶救室通過急診控制措施：早期合理性液體復蘇、適當控制血壓、急診室減免搬運、盡早徒手牽拉復位，使用臨時外固定、血管介入栓塞；采取良好干預搶救措施，現報告如下。

資料與方法

2005年10月～2011年9月收治骨盆骨折合并失血性休克患者36例，男25例，女11例；無合并傷10例，有合并傷26例，年齡17～64歲，平均35.2歲。采用Tile分類，均為B、C型不穩定骨盆骨折型。根據AIS-ISS創傷評級標準：不穩定骨盆骨折3例，AIS評分2～6分，平均3.7分；不穩定骨盆骨折合并其他部位損傷采用ISS評分：16～25分6例，26～35分例，36～45分11例，46分以上8例，平均33.3±15.5分。全部病例均伴有不同程度的失血性休克：輕度休克9例，中度休克16例，重度休克11例。

方法：①臨床初診及應診：有車禍外傷、塌方壓軋等骨盆部創傷史，面色蒼白，精神狀態改變，心率快，呼吸改變，血壓下降，脈壓改變；檢查骨盆，會陰部局部青紫腫脹、畸形、上移、下肢短縮、擠壓分離試驗陽性；骨盆，會陰部開放傷口，腰骶，臀部皮膚剝脫；有以上癥狀與體征提示有嚴重骨盆骨折。立即入急診搶救室減免搬運、吸氧、于上肢先開放兩條靜脈通路(＞16號留滯針頭)、然后盡量深靜脈置管；呼吸管理，必要時氣管插管輔助呼吸；心電血壓監護、指氧飽和度監測；血樣采集。詢問既往病史。若合并頭、頸、胸、腹腔及盆腔內臟損傷等危重癥；應組織全科以至全院參與搶救。②快速補液限制性輸液結合先快速輸入(15～30分鐘)：7.5%高滲氯化鈉250ml；0.9%氯化鈉250ml+注射用血凝酶2U；0.9%氯化鈉500+參附注射液100ml；林格氏液500～1000ml)；然后選擇1份膠體液(低分子右旋糖苷500ml、羥已基淀粉500ml，706代血漿500ml、全血或濃紅細胞懸液2～6U等)，若血壓收縮壓＞90mmHg，尿量≥30ml/小時，面色蒼白、精神狀態及四肢濕冷好轉，則可認為骨折及其合并傷的活動出血已基本控制，患者休克初步緩解；即減慢補液速度控制性補液(收縮壓＜110mmHg）。可積極完善相關檢查(血RT、凝血系列、尿Rt、血氣分析X線檢查)。輸入量為估計失血量約3倍的液體。若血壓不回升，不間斷補液速度、量不變。紅細胞壓積＞30%可繼續輸液，若失血量大、血壓不回升，應大量輸血1000～2000ml。若有急性心衰、腎衰、頭、頸、胸、腹腔及盆腔內臟損傷進一步制定相應方案、措施；病情平穩后，患者轉入ICU(隨帶搶救記錄)。③開放傷口創口填塞包扎：如患者會陰、肛門部存在開放傷口，有活動出血或經快速補液血壓回升后創口明顯外滲，當即急診室行無菌操作下紗墊填塞，盡量充填至后腹膜，縫合皮膚。臀部、腰骶部等部位皮膚挫裂傷、剝脫傷盡早加壓包扎、止血縫合。④復位、穩定骨盆環：會陰部局部青紫腫脹，畸形、上移、下肢短縮下肢雙下肢不得長，擠壓分離試驗陽性；急診搶救室徒手牽拉上移、短縮下肢手法復位；用床單、醫用腹帶、包裹盆腔，或簡單外固定支架固定恢復骨盆完整性來取得“穩定”骨盆。復位包裹盆腔時若無腹部閉合傷，肌注杜冷50mg。⑤血管介入栓塞：經抗休克治療無效迅速送入導管室，于股動脈處插管，對髂內動脈臟支進行超選擇栓塞。栓塞材料為明膠海綿顆粒加金屬彈簧圈，患側栓塞完成后立即行對側髂內動脈選擇性栓塞以防止側枝溝通引起再次出血。對于骨盆出血動脈已被栓塞而血壓仍無明顯回升者，則加行內臟器官如肝、脾、腎的動脈造影，有明確出血時加以超選擇栓塞治療。滿意后拔除介入導管，腹股溝處加壓包扎后患者由介入室轉入ICU繼續監護復蘇。

結 果

在急診搶救室通過早期液體復蘇，減免搬運、開放傷口創口填塞包扎、盡早徒手牽拉上移、短縮下肢手法復位、穩定骨盆環、血管介入栓塞等綜合使用干預搶救措施；同時注意肢體、頭、頸、胸、腹腔及盆腔內臟損傷等合并傷處理，搶救成功32例；死亡4例，其中Tile B2-2 2例、Tile B3-1 1例、Tile C2-3 1例。本多發傷3例。死亡原因為休克狀態時間長，未有時間機會行大血管結扎、開腹探查、嚴重合并傷完善處理等，MODS、ARDS未能糾正。

討 論

力爭1～2小時內恢復有效血容量，快速糾正休克。患者在搶救室內即行深靜脈與上肢靜脈16～18號套管針穿刺置管，快速輸液。爭取在入院后30～40分鐘完成定血型交叉配血，凝血分析后根據傷情與失血量輸入400～1200ml全血或紅細胞懸液2～4U。7.5%高滲氯化鈉液，靜脈輸入能迅速擴充血容量，提高血漿滲透壓，從而把組織間隙和腫脹細胞內水分吸出移向血管，增加回心血量，改善微循環，糾正頑固創傷性休克效果顯著［1］，在補充血容量時達到快速補液限制性輸液結合目的。但應注意4小時內用量不能超過400ml，以免血鈉、血氯過高引起神經癥狀［2］。收縮壓＞90mmHg、＜110mmHg，防止血壓高致骨折面、靜脈叢痙攣、栓塞血管再開放出血；起到有效灌注壓即可。尿量＞30ml、中心靜脈壓5～10cmH2O，休克指數＜0.5提示休克緩解［3］，輸血以維持血紅蛋白100g/L、血細胞比容(HCT)30%為目標。在創傷失血性休克搶救過程中迅速合理性液體復蘇，作為急診控制措施傷員早期死亡的關鍵環節。

通過對盆腔內部紗墊填塞至后腹膜、縫合皮膚，復位、穩定骨盆起到直接加壓骨盆，在短時間內有效控制出血，維持生命體征，以便于合并頭，頸，胸，腹腔及盆腔內臟損傷等多科協作，其他外科手術能夠及時進行。創口填塞、復位、穩定骨盆環使后腹膜組織壓與骨盆血管壓達到平衡，產生壓迫作用，盡早有效的止血。直接加壓，同時配合外固定支架固定骨盆環的作用，起到壓迫止血的目的，加強“自填塞效應”。有效維持血液動力學平衡。在搶救室選擇了徒手牽拉上移、短縮下肢手法復位；用床單、醫用腹帶、包裹盆腔，操作簡單，生理干擾小，便于搬動；取得“穩定”骨盆避免骨折塊對于血管神經的繼發損傷。主要缺點為不易達到解剖對位。

骨盆主要由松質骨構成，骨盆內血液供應主要由髂內動脈供給，該動脈沿盆壁行走，發出壁支、臟支。當不穩定骨盆骨折合并失血性休克保守治療仍有活動出血時，要盡可能及時進行血管造影，以明確出血部位，將出血動脈的遠側分支和其近側供血側支供血也加以阻斷，因而達到立即和永久止血效果，即時止血率可達90%以上。多發性骨盆骨折伴大出血休克患者行介入治療，提高了搶救成功率，挽救了患者的生命，是搶救該類患者的一種極其有效的方法［4］。

參考文獻

1 汪新良，謝綱，鄭偉華，等.限制與積極液體復蘇法救治創傷失血性休克的療效比較［J］.中國急救醫學，2005，25(12):878-880.

2 楊自力，吳恒義.多發傷及其急救［J］.創傷外科雜志，2004，6(1):75-77.

3 吳在德，吳肇漢，安洪，等.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:51-52.

4 潘進社，李亞洲，張英澤，等.不穩定骨盆骨折的外固定架治療［J］.中華創傷雜志，2004，20(6):326-329.