外側(cè)解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨臨床療效

摘 要 目的：探討外側(cè)解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨骨折的手術(shù)方法和臨床效果。方法：采用該方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者45例，術(shù)中微創(chuàng)操作術(shù)，根據(jù)AO分型：A型19例，A1型8例，A2型4例，A3型7例，C型26例，C1型11例，C2型15例。結(jié)果：術(shù)后隨訪8～36個(gè)月，平均18個(gè)月，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)28例，良15例，可2例，差0例。術(shù)后所有患者獲得骨性愈合，愈合時(shí)間9～15周，平均11.5周。結(jié)論：選擇合適的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中微創(chuàng)操作，應(yīng)用外側(cè)解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)操作相對(duì)容易，內(nèi)固定鋼板符合脛骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)，內(nèi)固定牢固，獲得良好臨床療效。

關(guān)鍵詞 脛骨遠(yuǎn)端骨折 解剖型鎖定鋼板 內(nèi)固定

脛骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上十分常見，為暴力所致。2008年6月～2010年12月采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者45例，取得了非常滿意的臨床療效。

資料與方法

本組患者45例，男27例，女18例，年齡18～55歲，平均31歲。致傷原因：扭傷6例，重物砸傷5例，交通傷25例，高處墜落傷9例。合并腓骨下端骨折的28例，閉合性骨折26例，開放性骨折19例(其中9例有不同程度的小腿內(nèi)側(cè)軟組織損傷)。采用AO分類方法對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行分型：A型19例：A1型8例，A2型4例，A3型7例，C型26例：C1型11例，C2型15例。不合并神經(jīng)血管損傷及其他部分骨折、骨筋膜間室綜合征、糖尿病及其他內(nèi)科疾病。

手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)行跟骨骨牽引，開放性骨折急診清創(chuàng)變閉合骨折，待軟組織條件符合要求時(shí)手術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)入路均采用平行脛骨前緣外側(cè)旁開1cm做一縱行切口4～5cm，遠(yuǎn)端偏向內(nèi)踝，切開皮膚及皮下組織，切開伸肌支持帶，于脛前肌腱內(nèi)側(cè)緣顯露脛骨遠(yuǎn)端至踝穴及骨折端，C型骨折先復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折，使關(guān)節(jié)面平整，用1～2枚4.5mm松質(zhì)骨螺釘或克氏針固定，牽引直視下復(fù)位骨折端，于脛前肌下向近端插入鎖定鋼板，使鋼板近端前緣盡量平脛骨脊，鋼板遠(yuǎn)端平踝穴上方3～4mm處，C型臂透視骨折復(fù)位滿意后，鋼板遠(yuǎn)端離骨折線處螺孔給予普通螺釘固定，使鋼板與脛骨遠(yuǎn)端服帖后，完成其余螺釘固定，近端螺釘取相同尺寸鎖定板作標(biāo)記引導(dǎo)經(jīng)皮固定，遠(yuǎn)端后側(cè)螺釘經(jīng)伸拇與伸趾肌腱間隙完成固定，C型臂透視骨折復(fù)位及固定可靠后，沖洗切口，修補(bǔ)伸肌支持帶，縫合各層。外踝骨折行小切口克氏針?biāo)鑳?nèi)固定。腓骨骨折位置較高超過(guò)外踝6cm以上的可不選擇內(nèi)固定。術(shù)中一般不需要植骨，本組有3例骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷，術(shù)中撬起關(guān)節(jié)面后骨缺損較多，術(shù)中選擇了同側(cè)自體髂骨植骨。

術(shù)后處理：術(shù)后使用彈力繃帶3～7天，以減少傷口積血和腫脹，術(shù)后不需要外固定，小腿可放置于舒適的軟枕上抬高患肢，按圍術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。換藥時(shí)局部切口處酒精紗布濕敷。術(shù)后第2天即開始不負(fù)重下的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸鍛煉，股四頭肌肌力訓(xùn)練，循序漸進(jìn)逐步增加主動(dòng)鍛煉的次數(shù)和時(shí)間。一般于術(shù)后4周骨折初步愈合，開始部分負(fù)重下的行走鍛煉，從負(fù)重20～30kg開始，一般術(shù)后12～16周過(guò)渡到完全負(fù)重。

結(jié) 果

術(shù)后平均隨訪8～36個(gè)月，平均18個(gè)月，踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Mazur等的踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］，包括疼痛、跛行、行走距離、使用拐杖或支具、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等情況，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)＞92分；良87～92分；可65～86分；差＜65分。本組結(jié)果：優(yōu)28例，良15例，可2例，差0例。術(shù)后創(chuàng)口43例Ⅰ期愈合；2例術(shù)后創(chuàng)口皮膚部分壞死，鋼板未外露，換藥后愈合；所有患者獲得骨性愈合，愈合時(shí)間9～15周，平均11.5周。所有患者未發(fā)生切口感染及骨髓炎。

討 論

外側(cè)解剖型鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)：依據(jù)脛骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)、目前的治療觀點(diǎn)和手術(shù)器械的選擇，應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折是較為理想的選擇［２］。脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鎖定鋼板是依據(jù)脛骨遠(yuǎn)端的外形而設(shè)計(jì)發(fā)展的內(nèi)固定器械，充分適應(yīng)了脛骨遠(yuǎn)端的解剖特征，有較多突出的特點(diǎn)：①針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端皮膚軟組織較薄的特點(diǎn)，鋼板很薄，對(duì)軟組織的擠壓刺激較小，術(shù)后切口更容易一期閉合；②鋼板具有多平面的外形，與脛骨遠(yuǎn)端的骨骼外形充分匹配，可使鋼板和脛骨外側(cè)較好貼附，螺釘自外向內(nèi)固定，遠(yuǎn)端向前旋轉(zhuǎn)，螺釘自前向后固定，保護(hù)了下脛腓關(guān)節(jié)，又起到了2個(gè)平面立體固定效果，對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折有模具成形作用，術(shù)中復(fù)位內(nèi)固定操作時(shí)鋼板基本不需要塑形，使復(fù)位后內(nèi)固定操作時(shí)不容易再移位，使粉碎性骨折的固定趨于簡(jiǎn)單［３］；③遠(yuǎn)端鎖定鋼板由于螺釘尾部與鋼板成鎖定狀態(tài)，釘板之間具有絕對(duì)穩(wěn)定性，因而也就避免了螺釘在鋼板內(nèi)擺動(dòng)而產(chǎn)生的螺釘松動(dòng)，復(fù)位的骨折不易發(fā)生移位，術(shù)后不用外固定，可早期活動(dòng)鍛煉，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。④脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板分為外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩種類型，外側(cè)鋼板一般用于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)軟組織條件較差的損傷中，固定脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)不穩(wěn)定近似于冠狀面的骨折，內(nèi)側(cè)鋼板一般用于脛骨遠(yuǎn)端軟組織條件良好，固定脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定近似于矢狀面的骨折。本組均選用外側(cè)解剖型鎖定鋼板，手術(shù)操作相對(duì)容易，內(nèi)固定鋼板符合脛骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)，內(nèi)固定牢固，可以獲得良好臨床療效。

手術(shù)要點(diǎn)的探討：脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的成功很大程度上取決于術(shù)前軟組織的情況，手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)中軟組織的保護(hù)。對(duì)于小腿遠(yuǎn)端軟組織損傷重，皮膚條件差，不行內(nèi)固定而行外固定治療。閉合骨折手術(shù)時(shí)機(jī)在傷后7～10天左右為宜，手術(shù)過(guò)早，皮膚軟組織腫脹張力大，術(shù)后易發(fā)生皮膚缺血壞死，手術(shù)過(guò)晚，局部軟組織攣縮和骨折部位骨痂生長(zhǎng)，骨折不易復(fù)位。開放傷應(yīng)先行清創(chuàng)，傷口閉合，腫脹消退后進(jìn)行。術(shù)中采用有限切開復(fù)位，手術(shù)入路采用平行脛骨前緣外側(cè)旁開1cm做一縱行切口4～5cm，遠(yuǎn)端偏向內(nèi)踝，此切口大多可顯露骨折端，配合牽引及輕巧的復(fù)位技術(shù)，能滿足骨折復(fù)位及鋼板的置入，近端螺釘取相同尺寸鎖定板作標(biāo)記引導(dǎo)經(jīng)皮固定，遠(yuǎn)端后側(cè)螺釘經(jīng)伸拇與伸趾肌腱間隙完成固定，可減輕對(duì)伸肌腱和脛前動(dòng)脈的牽拉。外踝骨折行小切口克氏針?biāo)鑳?nèi)固定。腓骨骨折位置較高超過(guò)外踝6cm以上的可不選擇內(nèi)固定，這樣能很好地保護(hù)小腿遠(yuǎn)端皮膚的血運(yùn)，避免皮膚壞死。

術(shù)后康復(fù)計(jì)劃：骨折治療的AO原則為復(fù)位、固定和功能鍛煉。其中牢固的內(nèi)固定為早期功能鍛煉提供了可能性，而踝關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉是踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，有利于肢體腫脹消退和骨折的愈合。功能煅煉應(yīng)有完整的計(jì)劃并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下堅(jiān)持完成，作者通常的康復(fù)計(jì)劃從術(shù)后第2天開始，每天被動(dòng)性進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉3～4次，每次10～20次。術(shù)后3～4天疼痛、腫脹減輕后鼓勵(lì)患者逐步增加踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈鍛煉。負(fù)重產(chǎn)生的軸向壓力對(duì)尚未愈合的關(guān)節(jié)面和骨折端造成不良影響，因此不提倡早期負(fù)重。

參考文獻(xiàn)

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