全麻與椎管內麻醉對體溫影響的研究

摘 要 目的：觀察全身麻醉和椎管內麻醉患者的體溫變化。方法：開腹手術患者369例，年齡15～60歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級。按照隨機表法隨機分為兩組，分成全身麻醉組(Ⅰ組，156例)和椎管內麻醉組(以腰硬聯合為例，Ⅱ組，213例)，分別測量麻醉前、麻醉開始、麻醉后10、20、40、60、90、120、150、180、210、240分鐘中心溫度(以食管溫度表示)。結果：Ⅰ組中心溫度自麻醉后10分鐘至術畢均與術前比較有顯著性下降，Ⅱ組麻醉后中心溫度下降緩慢，兩組術畢溫度與術前差異均有顯著性。結論：兩種麻醉下中心體溫均會明顯下降，但全麻時下降更明顯。

關鍵詞 麻醉 全身 椎管內 中心溫度

圍手術期患者低溫在某些時候對機體可能是有益的(低溫灌注時的器官保護)，但多數情況下會產生不良影響。因此，維持手術中患者的正常體溫是降低圍術期并發癥的重要措施。本研究擬觀察全身麻醉與椎管內麻醉患者的體溫變化，并進行分析。

資料與方法

麻醉方法：術前禁食，清潔灌腸，均不給術前藥。Ⅰ組：以咪噠唑侖0.04～0.06mg/kg、丙泊酚2～2.5mg/kg、鹽酸瑞芬太尼1μg/kg、維庫溴銨0.15～2.0mg/kg順序靜脈注射，2～3分鐘氣管插管。以鹽酸瑞芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨維持麻醉，保持心率、血壓基本穩定。Ⅱ組：腰硬聯合穿刺成功后，腰麻0.75%鹽酸布比卡因5～15mg，然后置入硬膜外導管，視情況推入鹽酸利多卡因或鹽酸布比卡因，阻滯平面低于T4。室內溫度維持于20～21℃，除常規鋪無菌單外不作保溫處理。術中輸室溫液體，必要時輸庫存血。

中心體溫用食管溫度表示。

結 果

Ⅰ組氣管插管和麻醉劑的作用使體溫迅速下降。麻醉10分鐘氣管插管后降至約36℃，與術前差異有非常顯著性，并且一直到麻醉結束。

Ⅱ組中心體溫從麻醉后開始緩慢下降，到20分鐘與術前有顯著差異，此后繼續下降，至40分鐘36℃。此后繼續下降，直到術畢。

討 論

生理情況下，機體由里至表體溫逐漸降低，其中以深層溫度最高，而深部各器官的代謝率不同，溫度亦存在差異，不斷循環的血液使深部各器官的溫度趨向一致，因此深部血溫可以代表重要器官溫度的平均值。中心溫度測量以直接深部血溫測量最可靠，但平時不易做到，間接測量常有鼓膜溫度、食管溫度。

全身麻醉時體溫迅速下降是由于：①全身各器官的代謝率下降，產熱減少；②中樞抑制：下丘腦體溫調定點(set point)下移，中樞對體溫變化的敏感性下降，因此體溫下降到新的調定點后方能引起一系列的調節反應；③全麻下血管擴張，神經肌肉阻滯、寒顫不能發生等使外周的調節反應水平下降。我們的研究表明目前常用的丙泊酚+瑞芬太尼麻醉能引起明顯的中心體溫下降，此可能與體溫中樞的抑制有關。同時中樞抑制、外周血管擴張，還有全身代謝率降低，故體溫下降迅速。

椎管內麻醉時體溫緩慢下降，麻醉起初的體溫降低是由于體內熱量由核心向外圍的重新分布造成的。這種重新分布主要是由于外周溫度調節性持續血管收縮受抑制。雖然動靜脈短路的擴張局限在身體的下半部，但雙下肢動靜脈短路的擴張足以導致嚴重的核心體溫降低。隨后的體溫降低是由于散熱多于產熱。實行椎管內麻醉的患者不能重新建立核心體溫平衡，原因是末梢血管收縮機制受到損害，由于阻滯區域的皮膚血管擴張，散熱增加，而肌肉產熱減少。椎管內麻醉時僅破壞外周調節反應的一部分，體溫調節中樞能參與體溫的調節，使機體發生寒顫等產熱反應，因此椎管內麻醉時體溫下降緩慢，整個手術過程的溫度最低值也比全麻組高。

體溫降低可直接損害免疫功能(特別是中性白細胞的氧化殺傷作用)并減少多核白細胞向感染部位的移動，同時還減少皮膚血流，從而減少皮膚組織的氧量，這些因素都降低了機體對傷口感染的抵抗力。體溫降低可使循環中血小板數減少、降低血小板功能，降低凝血物質的活性，并且激活血纖維蛋白溶解作用系統。圍手術期，寒冷引起傳導干擾增加和心肌收縮力的降低會因吸入麻醉劑而加重。麻醉恢復期間，寒戰患者為產生更多的熱量會增加氧耗，身體的反應為心輸出量增加、心動過速、高血壓和心肌局部缺血。故在手術過程中，護理人員應重視保持患者的體溫，采取提高室溫、輸入加溫液體、進行體溫監測等措施，以盡量減少低溫的發生。