腹腔鏡\\宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥74例觀察體會

關(guān)鍵詞 腹腔鏡 宮腔鏡 不孕癥 子宮輸卵管造影

近年來不孕癥的發(fā)病率呈顯上升趨勢，導致不孕的因素復雜，其中女性因素50%，以輸卵管因素最為常見，隨著腹腔鏡、宮腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展，腹腔鏡、宮腔鏡在診治女性不孕癥中的價值日益提高。傳統(tǒng)的檢查方法只能了解輸卵管腔的通暢情況，對盆腔、宮腔病變有局限，但宮腹腔鏡能在直視下明確不孕的原因，同時給于治療。現(xiàn)將2010年收治不孕癥患者74例的腹腔鏡、宮腔鏡診治結(jié)果分析如下。

資料與方法

2010年1～6月收治因不孕癥行腹腔鏡手術(shù)的女性患者74例，年齡21～43歲，平均29歲；不孕年限1～14年，平均3年。其中原發(fā)性不孕21例(46.88%)，繼發(fā)不孕53例(53.12%)。所有患者術(shù)前均排除男性不孕因素，各項檢查無異常，無手術(shù)禁忌，術(shù)前行子宮、輸卵管造影術(shù)(HSG)。術(shù)前估計導致不孕的因素有：輸卵管梗阻或通而不暢53例，其中近端梗阻8例。卵巢囊腫3例，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥7例，盆腔結(jié)核1例，多囊卵巢4例，不明原因的不孕6例。合并有黏膜下肌瘤2例，內(nèi)膜息肉3例，子宮縱隔1例，宮腔粘連4例。

手術(shù)方法：腰硬聯(lián)合麻醉(或全麻)，患者取膀胱截石位，子宮腔留置通液管備術(shù)中通液用。使用Olympus電子腹腔鏡，CO₂人工氣腹形成后，于臍部切口處置入腹腔鏡分別于反麥氏點，臍恥聯(lián)線左旁開2cm恥聯(lián)上2cm處切口，置入器械，全面探查盆腹腔，檢查子宮與雙側(cè)輸管、卵巢。做相應(yīng)手術(shù)，松解盆腔內(nèi)粘連，由其是輸卵管、卵巢周圍的膜樣粘連帶，對輕度積水的輸卵管行傘端成形、造口術(shù)；剪開盲端，用4/0可吸收線外翻縫合，暴露輸卵管傘部黏膜。輸卵管積水嚴重者則行輸卵管切除術(shù)，指征；包括輸卵管積水最粗部位直徑＞4cm、輸卵管傘部結(jié)構(gòu)完全消失，黏膜皺壁消失、輸卵管積膿。剝除卵巢囊腫或腫瘤，多囊卵巢打孔，盆腔子宮內(nèi)膜異位灶減滅術(shù)。再經(jīng)宮腔亞甲蘭行輸卵管通液判斷輸卵管通暢情況，雙側(cè)傘端見亞甲蘭流出為通暢，未流出者為不通暢，則同時采用奧林巴斯直徑6.5mm 22°硬性電子宮腔鏡在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)操作。操作步驟：患者體位不變，再次消毒后，探明宮腔深度，擴張宮頸管至7號擴張棒，用5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，緩慢置入宮腔鏡，按常規(guī)操作順序檢查宮頸內(nèi)口，子宮峽部，前后左右側(cè)壁、宮底、雙側(cè)宮角、輸卵管開口，觀察宮腔各部位及輸卵管開口情況，輸卵管近端梗阻者在腹腔鏡監(jiān)視下，行宮腔鏡插管導絲(采用5.5Frcook導絲)介入通液同時經(jīng)導管推注美蘭，導絲到達壺腹部者，傘端均可見美蘭順利流出為通暢。電切黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、分離宮腔粘連與宮腔內(nèi)留置玻璃酸鈉防粘連。宮腔手術(shù)結(jié)束后，用0.2%甲哨唑沖洗盆腔，玻璃酸鈉20mg留置盆腔，預防粘連。

統(tǒng)計學處理：用SPSS11.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，X₂檢驗，并計算出P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

病因分布情況：74例不孕癥患者中，盆腔異常73例(98.64%)，盆腔正常1例(1.35%)；在盆腔異常的患者中，輸卵管病變52例(70.27%)，居首位，卵巢周圍膜樣粘連3例(4.05%)，居第4位，盆腔結(jié)核1例(1.35%)，居第6位。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥8例(10.81%)，居第2位，多囊卵巢居第3位，其他排卵異常2例，居第5位。所有病例手術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。腹腔鏡檢查盆腔情況，見表1。

輸卵管梗阻情況：HSG診斷雙側(cè)輸卵管梗阻的靈敏度88.24%，腹腔鏡診斷輸卵管梗阻的總體靈敏度97.73%，輸卵管造影結(jié)果與腹腔鏡下輸卵管通液結(jié)果比較，見表2。

術(shù)后妊娠情況：74例全部獲得成功隨訪，隨訪時間2～22個月，共妊娠27例，妊娠率36.48%，術(shù)后受孕時間2～14個月，半年內(nèi)自然受孕72.22%，其中4例已足月分娩，新生兒發(fā)育均正常；1例自然流產(chǎn)，1例孕5個月，因死胎流產(chǎn)，1例為異位妊娠，其余均正常妊娠。

討 論

有報道90%以上的不孕癥與盆腔炎性疾病和子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)［1］，二者均可引起盆腔粘連，從而引起輸卵管走行的改變，限制了輸卵管的蠕動與輸卵管傘部拾卵功能。本研究也證實了輸卵管因素是導致不孕最常見病因，其次為子宮內(nèi)膜異位癥。以往認為輸卵管因素為繼發(fā)不孕的主要病因。本組資料表面原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕的病因構(gòu)成比無差別(P＞0.05)。分析原因可能為性行為過早、生育年齡推遲，增加盆腔感染的幾率，而生殖器感染則是輸卵管性不孕癥的最主要原因。本研究中也發(fā)現(xiàn)HSG結(jié)果為一側(cè)輸卵管通暢，而另一側(cè)梗阻的部分病例中，腹腔鏡術(shù)中暫時夾閉通暢側(cè)輸卵管，繼續(xù)推注亞甲藍溶液，HSG提示的“梗阻”實為輸卵管通暢。以上情況均可造成HSG的假陽性結(jié)果，本研究中也證實了HSG診斷輸卵管梗阻的總體特異度僅50%，而腹腔鏡不僅可以準確判斷輸卵管是否通暢，還可以直視輸卵管的外形、傘部結(jié)構(gòu)、輸卵管與卵巢的關(guān)系，卵巢子宮的發(fā)育，子宮與輸卵管卵巢的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)無癥狀的子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、多囊卵巢、盆腔結(jié)核及其他病變，并且腹腔鏡在診斷的同時可以給予相應(yīng)治療，而且同時行宮腔鏡手術(shù)操作更加直觀、精確、安全。近端梗阻者行宮腔鏡導絲介入插管通液，避免了盲目操作引起的輸卵管損傷，進一步保護了輸卵管的功能，更提高了有效治愈率，降低了手術(shù)風險。

本研究中腔鏡術(shù)后的總體妊娠率36.48%，但發(fā)現(xiàn)有些因輸卵管積水準備腹腔鏡術(shù)后行體外受精的患者，行輸卵管傘端造口、成形后可以自然受孕，其中大部分患者受孕時間在術(shù)后半年內(nèi)。

腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合對女性不孕癥的診斷與治療有明確療效，尤其是輸卵管性不孕癥，既能減少患者重復就醫(yī)，盲目治療造成經(jīng)濟損失及精神創(chuàng)傷，能給患者明確診斷肯定答復，又避免了開腹手術(shù)所帶來痛苦，并且能使部分無望自然受孕者成功妊娠并分娩，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

1 涂冰，韋安陽.不孕不育的診斷與治療.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999.